Тромбопрофилактика през бременността и раждането



01/04/2013

American College of Chest Physicians (ACCP) публикува нови указания за тромбопрофилактика през бременността и раждането (1).

1. Период на бременността:

- за превенция и терапия на венозната тромбемболия (ВТЕ), при бременни жени се препоръчва нискомолекулен heparin (LMWH) пред нефракциониран хепарин (UFH)

- при жени на антикоагулантна терапия за ВТЕ, които забременяват, се препоръчва LMWH пред антагонисти на витамин К (VKA) през бременността

- при пациентки на продължителна терапия с VKA, които се опитват да забременеят, се препоръчват чести тестове за бременност. При диагностицирана бременност, се преминава от VKA към LMWH

- при бременни, приложението на fondaparinux и парентерални директни инхибитори на тромбина трябва да се огранични до пациентки с тежки алергични реакции към heparin, които не могат да получават danaparoid

- при бременни жени не се препоръчва използването на перорални директни инхибитори на тромбина (dabigatran) и инхибитори на фактор Ха (rivaroxaban, apixaban)

2. Период на лактацията:

- жени на терапия с warfarin, acenocoumarol, UFH, LMWH, danaparoid или r-hirudin, които желаят да кърмят, могат да продължат приема на посочените медикаменти

- при жени, които кърмят, НЕ се препоръчва терапия с fondaparinux, перорални директни инхибитори на тромбина (dabigatran) и инхибитори на фактор Ха (rivaroxaban, apixban)

- при майки, които кърмят и са на терапия с ниски дози acetylsalicylic acid (ASA) за съдови индикации, се препоръчва продължаването на лечението с медикамента

3. Асистирани репродуктивни технологии (ART):

- при жени, подложени на ART, не се препоръчва рутинна тромбопрофилактика

- при жени, подложени на ART, които развиват тежък овариален хиперстимулационен синдром, се препоръчва тромбопрофилактика с LMWH за период до три месеца, след отзвучаване на симптоматиката

4. Цезарово сечение:

- при родилки с Цезарово сечение без рискови фактори за ВТЕ, не се препоръчва рутинна тромбопрофилактика

- при пациентки с повишен риск за ВТЕ след Цезарово сечение, поради наличието на един значим или поне два малко значими рискови фактори, се препоръчва фармакологична (профилактични дози LMWH) или механична (еластични чорапи или интермитентна пневматична компресия - IPC) тромбопрофилактика, при тези които имат противопоказания за антикоагулация

- при раждащи с Цезарово сечение, които са с много висок риск за ВТЕ и имат множество допълнителни рискови фактори за ВТЕ, които персистират и в пуерпериума, се препоръчва профилактична доза LMWH, комбиниран с еластични чорапи или IPC

- за високорискови пациентки, при които значителните рискови фактори персистират след раждането, се препоръчва продължителна тромбопрофилактика (до шест месеца след раждането)

5. Доказана остра ВТЕ през бременността:

- препоръчва се коригирана доза подкожен LMWH, пред коригирана доза UFH

- антенатално при остра ВТЕ се препоръчва LMWH, пред VKA

- при бременни с остра ВТЕ, се препоръчва антикоагулантната терапия да продължи поне шест седмици след раждането (минималната продължителност на терапията е три месеца)

- за бременни на терапия с коригирана доза LMWH, при които се планува раждане, се препоръчва спирането на LMWH поне 24 часа преди индукцията на раждането или Цезарово сечение

6. Превенция на рецидив на ВТЕ:

- при всички жени с предходна ВТЕ се препоръчва постпартална профилактика за период от шест седмици с профилактична или интермедиерна доза LMWH, или VKA с прицелно INR 2-3

- при бременни жени с нисък риск за рецидив на ВТЕ (единичен епизод на ВТЕ, свързан с преходен рисков фактор, който не се дължи на бременността или на прием на естрогени), се препоръчва активно антепартално наблюдение

- за бременни жени с умерен и висок риск за рецидив на ВТЕ (единичен непровокиран ВТЕ, свързан с бременността или прием на естрогени, или множествени непровокирани ВТЕ без дългосрочна антикоагулация), се препоръчва антенатална профилактка с профилактична или интермедиерна доза LMWH

- при бременни на дългосрочна терапия с VKA, се препоръчва коригиран с дозата LMWH или 75% от терапевтичната доза LMWH за целия период на бременността, последвано от възстановяване на дългосрочния прием на антикоагуланти постпартално

7. Превенция на ВТЕ при бременни с тромбофилия без предходна ВТЕ:

- при бременни жени без данни за ВТЕ, които са хомозиготни за фактор V Leiden или протромбин 20210А мутация и имат фамилна анамнеза за ВТЕ, се препоръчва антепартална профилактика с профилактична или интермедиерна доза LMWH и постпартална профилактика за период от шест седмици с профилактична или интермедиерна доза LMWH, или VKA с прицелни стойности на INR 2-3

- при бременни с останалите форми на тромбофилия без предходна ВТЕ, които имат фамилна анамнеза за ВТЕ, се препоръчва активно проследяване антенатално и постпартална профилактика с профилактична или интермедиерна доза LMWH; при жени без данни за дефицит на протеин С или S - терапия с VKA с прицелни стойности на INR 2-3

- за бременни жени без предходна ВТЕ, които са хомозиготни за фактор V Leiden или протромбин 20210А мутация и които нямат фамилна анамнеза за ВТЕ, се препоръчва стриктно антепартално проследяване и постпартална профилактика за период от шест седмици с профилактична или интермедиерна доза LMWH или VAK с прицелни стойности на INR 2-3

- при бременни с всички други форми на тромбофилия и без предходна ВТЕ, които нямат фамилна анамнеза за ВТЕ, се препоръчва стриктно антенатално и постпартално проследяване

8. Превенция на усложненията на бременността при жени с тромбофилия:

- при жени с рецидивиращи спонтанни аборти (>3 преди 10 г.с.), се препоръчва скрининг за антифосфолипидни тела (APLA)

- при пациентки с предходни усложнения на бременността не се препоръчва скрининг за наследствена тромбофилия

- при жени с доказан клинично и лабораторно APLA синдром, се препоръчва антепарталното приложение на профилактични или интермедиерни дози UFH или профилактични дози LMWH, комбинирани с ниски дози ASA (75-100 mg дневно).

9. Превенция на рецидив на пре-еклампсия или спонтанен аборт при жени без данни за тромбофилия:

- при жени с риск за пре-еклампсия се препоръчват ниски дози ASA (75-100 mg дневно), започнати от втория триместър

- при жени с два или повече спонтанни аборта, но без данни за APLA или тромбофилия, не се препоръчва рутинна тромбопрофилактика

10. Превенция на тромбемболизма при бременни с механични клапни протези:

При бременни с механични клапни протези се препоръчват един от следните антикоагулантни режима:

- коригирана (пикови анти-Xa LMWH нива на четвъртия час след подкожна апликация) доза LMWH два пъти дневно през бременността

- коригирана доза UFH през бременността, подкожно на всеки 12 часа за постигане на aPTT два пъти над горната граница на нормата или пикови анти-Ха хепаринови нива 0.35-0.70 U/ml

- UFH или LMWH (както е посочено по-горе) до 13 г.с., със замяна на VKA до края на бременността, когато отново се включва UFH или LMWH

- при жени с много висок риск за тромбемболизъм, при които има съмнение за ефикасността и безопасността на UFH или LMWH, се предлага VKA със замяна с UFH или LMWH (както е посочено по-горе) към края на бременността

- при бременни с клапни протези и висок риск за тромбемболизъм, се препоръчва добавянето на ниски дози ASA (75-100 mg дневно). (ИТ)

Използван източник:

1. Guyatt G., Akl E., Crowther M. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141; 7S-47S http://chestjournal.chestpubs.org