Тиреоидната дисфункция е предиктор за фатален изход при систолна СН



01/04/2013

Хипотиреоидизмът и хипертиреоидизмът са значителни независими предиктори за повишена смъртност при систолна сърдечна недостатъчност (СН), показаха резултатите от проучването SCD-HeFT, публикувани в списание Journal of the American College of Cardiology: Heart Failure (1).

Нормалната функция на щитовидната жлеза и нормалните плазмени нива на тиреоидните хормони са от важно значение за поддържане на сърдечносъдовата функция.

Според различни изследвания, около 20% от хоспитализираните болни по повод на декомпенсирана СН са лекувани за заболяване на щитовидната жлеза. Към момента обаче липсват достатъчно данни за ефектите на тиреоидната дисфункция при болни със СН.

American College of Cardiology (ACC) и American Heart Association (AHA) препоръчват извършването на функционални тестове за тиреоидна функция (основно чрез измерване на тиреоид-стимулиращия хормон - TSH) за диагностицирането на хипер- или хипотиреоидизма като първична или съпътстваща причина за СН.

Според стандартите на Heart Failure Society of America (HFSA), при пациенти със СН оценката на функцията на щитовидната жлеза трябва да е част от стандартните лабораторни изследвания за заболяването. Тези препоръки са базирани основно на консенсуси, а не на резултати от рандомизирани клинични изпитвания.

В проучването SCD-HeFT* са включени 2225 пациенти с исхемична и неисхемична СН функционален клас II-III по NYHA и левокамерна фракция на изтласкване (ФИ) </=35% на стандартна за заболяването терапия плюс amiodarone, имплантиран кардиовертер/дефибрилатор (ICD) или плацебо.

Болните са проследени за период от пет години, като на всеки шест месеца са измервани стойностите на TSH. От общия брой пациенти, 12% са били с хипотиреоидизъм, 1% - с хипертиреоидизъм, и 87% - с еутиреоидизъм. В сравнение с пациентите с нормална функция на щитовидната жлеза, случаите с хипотиреоидизъм са били по-възрастни и преобладаващо жени.

Целта на изследването е била да се установи дали пациентите със систолна СН и нарушена тиреоидна функция имат по-висок риск за фатален изход. След период на проследяване от 45.5 месеца, от болните с еутиреоидизъм в началото на изследването, 89 са развили ниски стойности на TSH (4.5%), a 341 (17.6%) - повишени стойности.

Болните на терапия с amiodarone (средна доза 300 mg) са имали сигнификантно по-висок риск за увеличение на TSH, в сравнение с групите с ICD и плацебо (р<0.0001).

Пациентите с изходна или новопоявила се тиреоидна дисфункция са имали сигнификантно по-висока смъртност, в сравнение с тези с нормална функция - съответно 1.58 пъти (p<0.0001) по-висок риск в групата с хипотиреоидизъм и 1.85 пъти (p=0.0048) в групата с хипертиреоидизъм, дори след контролиране на всички останали клинични или функционални предиктори.

Предимствата от приложението на ICD не са варирали в зависимост от функцията на щитовидната жлеза. В края на проучването е установено сигнификантно (с 23%) намаление на смъртността в групата с ICD (най-вероятно поради намалена честота на фаталните камерни аритмии). Терапията с amiodarone не е била свързана с влияние върху преживяемостта.

Честотата на хипертиреоидизъм е била сравнително ниска, като не е установена връзка между заболяването и тежестта на СН или левокамерната дисфункция. Макар че хипертиреоидизмът е рисков фактор за предсърдно мъждене (ПМ), той не е бил причина за по-висока честота на ПМ в проучването.

Доказано е, че тиреоидната дисфункция (измерена чрез нивата на TSH) e предиктор за фатален изход при систолна СН, независимо от приложението на ICD или amiodarone.

Тиреоидната токсичност е усложнение на терапията с amiodarone и в анализа групата на терапия с медикамента е имала четири пъти по-висок риск за тиреоидна дисфункция, в сравнение с групата с ICD.

В уводна статия към същия брой на списанието, Steven Goldman от University of Arizona подчертава, че приложението на ICD не е било свързано с по-добра преживяемост при пациентите с абнормни нива на TSH (2).

Ако се предположи, че камерните аритмии са сред основните причини за повишена смъртност при нарушения в тиреоидната функция, то би трябвало да се очаква ICD да доведе до намалението й. Фактът, че това не е така говори, че камерните аритмии може би не са основният механизъм за фатален изход при тиреоидни нарушения.

Приемът на amiodarone е свързан с развитие на тиреоидна дисфункция, поради високо съдържание на йод. Това може да предизвика първичен хипотиреоидизъм (по-чест при жени, отколкото при мъже; съотношение 1.5:1.0) или хипертиреоидизъм.

Около 2% от болните на дългосрочна терапия с amiodarone развиват хипертиреоидизъм и около 22% - хипотиреоидизъм (данните са за САЩ). Това налага периодично наблюдение за потенциалните нежелани странични ефекти на медикамента (включително нарушение на функцията на щитовидната жлеза).

Според авторите, причините за тези резултати трябва да се търсят не сред болните с изявена тиреоидна дисфункция (хипо- или хипер-), които получават адекватна терапия, а при пациенти със субклинични форми на заболяването.

Обсъждане

Резултатите от различни клинични проучвания за връзката между функцията на щитовидната жлеза и сърдечносъдовите заболявания са противоречиви. Към момента, най-ясна е връзката между хипертиреоидизма и развитието на ПМ.

Обсервационно изследване върху 4331 пациенти (част от Framingham Heart Study), не откри връзка между субклиничните анормални нива на TSH и повишения риск за сърдечносъдово заболяване или смъртност.

Друго четиригодишно проспективно изследване при 2730 мъже и жени на възраст 70-79 години установи, че в сравнение с хората с нормална функция на щитовидната жлеза, тези с умерен или тежък субклиничен хипотиреоидизъм имат 2-3 пъти по-висок риск за инцидентна или рекурентна застойна СН.

Анализ на данни от шест проспективни проучвания с 25 390 пациенти в Европа и САЩ показа, че ниските или високите нива на TSH (особено TSH >10 mIU/l и TSH <0.10 mIU/l) са свързани с рискове за усложнение на СН.

Проучване на Tseng и сътр. върху данни от клинични регистри при 115 746 болни в Тайван за периода 1998-1999 установи, че след корекция на сърдечносъдовите рискови фактори, субклиничният хипотиреоидизъм е свързан с 30% по-висок относителен риск за обща смъртност и с 68% по-висок относителен риск за сърдечносъдова смърт.

Walsh и сътр. са анализирали честотата на коронарна болест при хора със или без субклинични форми на тиреоидна дисфункция. Резултатите показват, че след коригирането на показателите за възраст и пол, наличието на субклиничен хипотиреоидизъм е свързано с повишен риск за коронарна болест, което от своя страна може да обясни връзката с развитието на СН.

Изводи за клиничната практика:

- нарушената функция на щитовидната жлеза (независимо дали е съществуваща или се развива в последствие) е важен и независим прогностичен фактор за повишена смъртност при болни с умерено симптоматична СН и ФИ </=35%

- терапията на хипотиреоидизма не намалява и не елиминира неблагоприятните прогностични ефекти на заболяването

- при симптоматични пациенти или при случаи с екстремни отклонения в нивата на TSH (ниски или високи) се прилага лечение, но остава въпросът какво трябва да бъде поведението при по-леките степени на тиреоидна дисфункция или при субклиничните състояния

- тиреоидната дисфункция не е свързана с тежестта на СН и няма съществено влияние върху левокамерната функция във времето (ИТ)

* SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure

Използвани източници:

1. Mitchell J., Hellkamp A., Mark D. et al. Thyroid function in heart failure and impact on mortality. JACC Heart Fail 2013; 1: 48-55 http://content.onlinejacc.org/collection.aspx?categoryid=6314

2. Goldman S., Thomson S., McCarren M. Clinical implications of abnormal thyroid function in heart failure. JACC Heart Fail 2013; 1: 56-57