Нови указания за диагноза и лечение на ГЕРБ



01/04/2013

Нови указания за диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ, gastroesophageal reflux disease - GERD) и нейните усложнения, издадени от Американската колегия по гастроентерология (ACG), бяха публикувани в списание American Journal of Gastroenterology (1).

Основните препоръки за медикаментозната терапия:

- Емпиричната терапия с инхибитори на протонната помпа (PPI) e средство на първи избор за контрол на ГЕРБ, като се препоръчва 8-седмичен курс за облекчаване на симптомите и оздравяване на ерозивния езофагит

- Различните PPI имат сходна степен на ефективност; дългосрочното приложение на PPI не увеличава риска за остеопороза, ако пациентите нямат други рискови фактори за намаляване на костната минерална плътност

- Приложението на PPI заедно с clopidogrel НЕ води до увеличаване на сърдечносъдовия риск

- Н2-рецепторните антагонисти (H2-RA) могат да се прилагат като поддържаща терапия при пациенти, които нямат ерозивно заболяване, за облекчаване на симптомите, свързани с рефлукс (киселини, дисфагия)

Симптоми и епидемиология на ГЕРБ

Eпидемиологичните оценки на честотата на ГЕРБ се базират предимно на наличието на типичните симптоми - парене зад стернума и регургитации. Честотата на ГЕРБ в индустриализираните страни е 10-20%.

Гръдната болка също може да бъде симптом на ГЕРБ, а дори и водещата проява на заболяването.Необходимо е разграничаването на сърдечна от несърдечна гръдна болка преди да се приеме, че ГЕРБ е причината за гръдната болка.

Въпреки че дисфагията може да се наблюдава при неусложнена ГЕРБ, наличието й изисква провеждането на изследвания за откриване на подлежащо нарушение на мотилитета, стриктура или злокачествено заболяване.

Хроничната кашлица, бронхоспазъмът, дисфонията и други симптоми от страна на дихателните пътища са екстраезофагеални прояви. Атипичните симптоми, включващи диспепсия, болка в епигастриума и гадене, могат да насочват към ГЕРБ, но се установяват и при други патологични състояния. Приема се, че симптомите са обусловени от ГЕРБ, ако те се повлияват от пробното лечение с инхибитори на протонната помпа (proton pump inhibitors - PPI, ИПП).

ГЕРБ, и особено нощната симптоматика, се асоциира с влошаване на качеството на живот на пациентите. Честотата на симптомите на заболяването не се променя с възрастта, но има данни, че интензитетът им може да намалее след 50-годишна възраст. С напредване на възрастта се увеличава честотата на ерозивния езофагит степени C и D по класификацията на Los Angeles* (LA), а също и честотата на хранопровода на Barrett.

Установена е ясно изразена връзка между ГЕРБ и затлъстяването. Резултатите от няколко мета-анализа насочват към наличието на асоциация между индекса на телесната маса (ИТМ, BMI), обиколката на талията, наддаването на тегло и наличието на симптоми и усложнения на ГЕРБ, включително ерозивен езофагит и хранопровод на Barrett. Съществува и добре документирана асоциация между BMI и карцинома на хранопровода и на кардията на стомаха.

Препоръки за диагностициране на ГЕРБ:

- Предполагаема диагноза ГЕРБ се поставя при наличие на типичните симптоми от парене зад стернума и регургитации. В тези случаи се препоръчва започването на емпирична терапия с инхибитори на протонната помпа (PPI)

- Пациентите с гръдна болка от извънсърдечен произход, която би могла да се дължи на ГЕРБ, трябва да се подложат на диагностични изследвания преди започването на терапия. Сърдечна етиология на болката трябва да се изключи при всички хора с гръдна болка преди да се премине към оценка на гастроинтестиналния тракт

- Рентгеново изследване с бариева каша не е показано за диагностициране на ГЕРБ

- Ендоскопско изследване не се налага, когато са налице типични за ГЕРБ симптоми. Такова изследване се препоръчва при установяване на нетипични прояви или при болните с висок риск за усложнения. Повторно извършване на ендоскопия не е показано при пациентите без хранопровод на Barrett, ако те нямат нови симптоми

- Рутинните биопсии от дисталната част на хранопровода не се препоръчват специфично за диагностицирането на ГЕРБ

- Манометрията на хранопровода се препоръчва за предоперативна оценка на болните, но няма място при диагностицирането на ГЕРБ

- Амбулаторното мониториране за наличие на рефлукс (рН-метрия или импеданс рН-метрия) е показано: преди да влязат в съображение ендоскопска или хирургична терапия при пациентите с ГЕРБ; като част от оценката на пациентите, които са рефрактерни на терапията с PPI; в случаите, при които диагнозата ГЕРБ не е сигурна (това е единственото изследване, което може да оцени връзката между наличието на рефлукс и изявата на симптоматиката)

- Амбулаторна рН-метрия за диагностициране на ГЕРБ не е необходима, когато е налице хранопровод на Barrett

- Скринингът за инфекция с Helicobacter pylori не се препоръчва при ГЕРБ. Ерадикацията на H. pylori не е необходима като рутинна част от антирефлуксната терапия

Диагнозата ГЕРБ се поставя при наличието на съчетание от характерни симптоми, както и на резултатите от обективни изследвания - ендоскопия, амбулаторно мониториране на рефлукса и отговор към антисекреторната терапия.

Паренето зад гръдната кост и регургитации са най-достоверните симптоми за поставяне на презумптивна диагноза на базата само на анамнезата, но те не са достатъчно чувствителни.

Провеждането на емпирична терапия с PPI е разумен подход за потвърждаване на наличието на ГЕРБ при пациентите с типични симптоми, но чувствителността на този подход е около 78%, а специфичността - 54%.

Гръдната болка от извънсърдечен произход често се асоциира с наличието на ГЕРБ и може да бъде водещата проява. Позитивният терапевтичен ефект на пробната терапия с PPI при такива болни корелира в голяма степен с наличието на ГЕРБ, според системен преглед на плацебо-контролирани проучвания. Други симптоми, които могат да бъдат асоциирани с ГЕРБ, са респираторни прояви, ерозии на зъбния емайл, синуит, хроничен ларингит, дисфония.

Рентгеновото изследване на хранопровода с бариева каша има ниска чувствителлност при диагностицирането на ГЕРБ. Ендоскопията се използва за оценка на езофагеалната мукоза при пациенти със симптоми, за които се смята, че се дължат на ГЕРБ. Ендоскопските изменения, които се наблюдават при ГЕРБ, са ерозивен езофагит, стриктури, хранопровод на Barrett.

Ендоскопията се характеризира с отлична специфичност при диагностицирането на ГЕРБ, особено при наличието на ерозивен езофагит и при използване на LA класификацията.

Но по-голямата част от болните с киселини и регургитации нямат ерозии или хранопровод на Barrett, което ограничава ролята на ендоскопското изследване само до хората със съмнение за ГЕРБ, а също и при високорисковите групи - мъже от европеидната раса на възраст над 50 години с хронични симптоми на ГЕРБ.

Рутинното извършване на биопсия на хранопровода за диагностициране на ГЕРБ не може да се препоръча при пациентите с киселини и с нормална ендоскопска находка, според последните литературни данни. Манометрията на хранопровода има ограничена стойност при първичната диагноза на ГЕРБ.

Амбулаторното мониториране на рефлукса (pH-метрия или импеданс-pH-метрия) е единственото изследване, което позволява определянето на абнормна експозиция на хранопровода на стомашна киселина, честотата на рефлукса и връзката на симптомите с епизодите на рефлукс.

Извършена или чрез телеметрична капсула (обикновено за 48 часа), или чрез трансназален катетър (24 часа), pH-метрията има отлична чувствителност (77-100%) и специфичност (85-100 % ) при пациентите с ерозивен езофагит. Наблюдението и на импеданса, в допълнение към проследяването на pH, увеличава чувствителността на мониторирането на рефлукса до 90%.

Връзката между инфекцията с H. pylori и ГЕРБ е противоречива. Мета-анализ на 12 клинични проучвания не показа разлика в честотата на ГЕРБ при пациентите с диспептични симптоми, при които е извършена ерадикация на H.pylori или при които не е извършена такава. Същият мета-анализ установи, че при пациентите с пептична язва могат да се появят отново симптоми на ГЕРБ след ерадикацията на H. pylori.

Препоръки за лечение на ГЕРБ:

- Намаление на телесната маса при пациенти с наднормено тегло

- Повдигането на горната част на леглото и избягване на хранене 2-3 часа преди лягане се препоръчва при нощни симптоми на ГЕРБ

- Рутинното избягване на храни, предизвикващи рефлукс (шоколад, кофеин, алкохол, кисели и/или пикантни храни) НЕ се препоръчва като част от терапията на ГЕРБ

- 8-седмичният терапевтичен курс с PPI е средство на избор за облекчаване на симптомите и за лечение на ерозивния езофагит; няма съществени разлики в ефикасността на различните представители на групата на PPI

- Традиционните PPI със забавено освобождаване трябва да се приемат 30-60 минути преди хранене за оптимален контрол на pH. Някои от по-новите PPI дават възможност за адаптиране на приема към времето на хранене

- Терапията с PPI трябва да започне с еднократна доза, преди първото хранене за деня. При пациентите с частичен отговор към дневната терапия, времето на прием може да се промени според оплакванията на всеки болен; двукратен дневен прием влиза в съображение при нощни симптоми, с нарушения на съня

- Болните, при които не се постига терапевтичен ефект с PPI, трябва да се насочат за допълнителни изследвания

- При пациентите с частичен отговор към лечението с PPI, увеличаването на дозата с двукратен дневен прием или приложение на друг PPI може да осигури допълнително облекчаване на симптомите

- Поддържаща терапия с PPI трябва да се прилага при болните с ГЕРБ, които продължават да имат оплаквания след прекратяване на приема на PPI, както и при хората с усложнения - ерозивен езофагит, хранопровод на Barrett. При провеждането на дългосрочна терапия с PPI, тя трябва да се прилага в най-ниската ефективна доза, включително при поискване или интермитентно

- H2-RA могат да се прилагат като поддържаща терапия при пациентите без ерозивен езофагит, при условие, че тази група медикаменти водят до повлияване на симптомите. Приемът на H2-RA вечер преди лягане може да се комбинира с приложение на PPI през деня при подбрани пациенти с обективни данни за нощен рефлукс, но съществува опасност за развитието на тахифилаксия след няколко седмици на приложение

- Лечение на ГЕРБ, с изключение на антиацидната терапия, не бива да се провежда без наличието на предварителни диагностични изследвания

- Sucralfate няма място при терапията на ГЕРБ при пациенти, които не са бременни

- PPI са безопасни за приложение по време на бременност, при условие, че има клинични показания за техния прием

Резултатите от четири проучвания показаха, обаче, че спирането на тютюнопушенето и на приема на алкохол не водят до увеличаване на налягането на долния езофагеален сфинктер, повишение на pH в хранопровода или до подобрение на симптомите на ГЕРБ.

Освен това, до настоящия момент липсват данни от клинични изпитвания, доказващи, че прекратяването на приема на кафе, кофеин, пикантни храни, цитрусови плодове, газирани напитки, мазни храни и мента е асоциирано с позитивно повлияване на проявите на ГЕРБ. Заключението от наскоро проведен системен преглед е, че няма доказателства, че консумацията на газирани напитки причинява или провокира ГЕРБ.

Наддаването на тегло, дори при хора с нормален BMI, е асоциирано с поява на симптоми на ГЕРБ. Резултатите от множество кохортни проучвания демонстрират понижение на проявите на ГЕРБ след намаление на теглото.

Заемането на легнало положение е асоциирано с понижаване на стойностите на pH в хранопровода и с влошаване на симптомите на ГЕРБ. Данните от три рандомизирани контролирани проучвания показват позитивно повлияване на проявите на ГЕРБ при повдигане на горната част на леглото.

Възможностите за медикаментозна терапия на пациентите, при които промените в стила на живот не са достатъчно ефективни, включват антиацидни средства, хистамин-рецепторни антагонисти (H2-RA) или инхибитори на протонната помпа (PPI).

Публикуван през 2010 година мета-анализ доказа, че плацебо-ефектът в клиничните проучвания с ГЕРБ е почти 20 % и е по-нисък при пациентите с ерозивен езофагит (11%) и в изпитванията с PPI (14%), отколкото в тези с H2-RA (25%).

Лечението с PPI се асоциира с по-висока степен на излекуване и с по-ниска честота на рецидивите в сравнение с H2-RA и плацебо при болните с ерозивен езофагит. Данните от мета-анализ показаха по-голяма степен на излекуване на ерозивния езофагит при провеждане на терапия с PPI, отколкото при прием на H2-RA, sucralfate или плацебо.

Средният процент на излекуване в този мета-анализ е бил 84% за PPI, спрямо 52% за H2-RA, 39% за sucralfate и 16% за плацебо. PPI са довели до сигнификантно по-бързо излекуване (12%/седмица) спрямо H2-RA (6%/седмица) и плацебо (3%/седмица). Терапията с PPI е довела до по-бързо и по-изразено повлияване на симптомите на парене зад гръдната кост (11.5%/седмица), в сравнение с H2-RA (6.4%/седмица).

Прокинетичната терапия с metoclopramide, добавен към PPI, е друг терапевтичен вариант, който влиза в съображение при пациентите със затлъстяване. Metoclopramide увеличава тонуса на долния езофагеален сфинктер, повишава перисталтиката на хранопровода и ускорява изпразването на стомаха.

Все още няма данни от клинични проучвания, доказващи, че добавянето на metoclopramide към PPI е асоциирано с допълнителни ползи. Комбинирането на metoclopramide с H2-RA не е по-ефективно, отколкото провеждането на монотерапия с някой от тези медикаменти. Освен това, употребата на прокинетичния медикамент се ограничава от страничните ефекти, които той предизвиква.

Използването на baclofen е друга терапевтична алтернатива за пациентите с рефрактерна ГЕРБ. Baclofen е агонист на В-рецепторите за гама-аминомаслената киселина (ГАМК-В), който понижава транзиторните релаксации на долния езофагеален сфинктер и оттам - епизодите на рефлукс. Baclofen също така понижава броя на постпрандиалните епизоди на рефлукс и нощната симптоматика.

При пациентите със симптоми на ГЕРБ, които не се повлияват въпреки оптималната терапия с PPI, може да се приложи baclofen в доза 5-20 mg три пъти дневно. Все още няма публикувани данни от дългосрочни клинични проучвания за ефикасността на baclofen при ГЕРБ. Приложението му се ограничава от страничните ефекти - замайване, сънливост, констипация. Освен това, медикаментът не е регистриран с индикация ГЕРБ.

Хирургично лечение на ГЕРБ

- Хирургичната интервенция е терапевтична алтернатива, осигуряваща дългосрочно лечение на ГЕРБ

- Хирургично лечение обикновено не се препоръчва на пациенти, които не отговарят на терапията с PPI

- Предоперативното амбулаторно мониториране на рефлукса е задължително при пациентите без данни за ерозивен езофагит. При всички болни трябва да се проведе предоперативна манометрия за изключване на ахалазия

- Хирургичната терапия е също толкова ефективна, колкото и медикаментозната, когато се извършва при внимателно подбрани пациенти и от опитен хирург

- Пациентите със затлъстяване, при които се обсъжда извършването на хирургично лечение на ГЕРБ, е по-добре да бъдат подложени на бариатрична хирургия. Стомашният байпас е предпочитаната операция при тези болни

- Използването на ендоскопски хирургични техники не може да бъде препоръчано като алтернатива на медикаментозната или на традиционната хирургична терапия

Причините за насочване на пациентите с ГЕРБ за хирургично лечение са: желание за прекратяване на медикаментозната терапия, неспазване на лечението, обусловени от терапията странични ефекти, наличие на хиатална херния, езофагит, рефрактерен на медикаментозно лечение, или персистиращи симптоми, за които е документирано, че са причинени от рефрактерна ГЕРБ.

С въвеждането на импеданс pH-метрията, пациентите, при които се установява абнормен некиселинен рефлукс по време на терапията с PPI и при които има добра корелация между рефлукса и изявата на симптомите, влизат в съображение за хирургична интервенция.

Най-добри резултати от хирургичното лечение се наблюдават при болни с типични симптоми на парене зад гръдната кост и/или регургитации, при които се постига добър терапевтичен отговор по време на приема на PPI, или при които резултатът от мониторирането на рефлукса е абнормен, с наличието на добра корелация между епизодите на рефлукс и изявата на симптомите.

Потенциални рискове, асоциирани с PPI

- При наличие на странични ефекти може да влезе в съображение смяна на приемания PPI

- Пациентите с диагностицирана остеопороза могат да останат на лечение с PPI. Опасенията за фрактури на тазобедрената става и за остеопороза не бива да влияят на решението за провеждане на дългосрочна терапия с PPI, с изключение на болните с други рискови фактори за фрактура на тазобедрената става

- Терапията с PPI може да бъде рисков фактор за инфекция с Clostridium difficile и не бива да се прилага при хората с повишен риск

- Краткосрочното приложение на PPI може да увеличи риска за придобита в обществото пневмония (community-acquired pneumonia - САР). Tози риск не е повишен при дългосрочен прием на медикаментите

- Терапията с PPI не е необходимо да се променя при същевременно лечение с clopidogrel, тъй като данните от клинични проучвания не установяват повишение на риска за нежелани сърдечносъдови събития

Потенциалните странични ефекти, асоциирани с терапията с PPI, са главоболие, диария, диспепсия, които се наблюдават при <2% от лекуваните.

Опасенията за възможен дефицит на витамин B12 по време на терапията с PPI в резултат на малабсорбция бяха опровергани от два наскоро публикувани обзора на клинични проучвания, в които не беше документирано развитието на такъв дефицит при хората на хронична терапия с инхибитори на протонната помпа.

Стомашната киселина е необходима за резорбцията на нехемовото желязо и също стимулира дисоциацията на солите на желязото, съдържащи се в храната. При хората с атрофичен гастрит, стомашна резекция или ваготомия се съобщава за развитието на желязодефицитна анемия (ЖДА). Към настоящия момент липсват данни за развитието на ЖДА при хора без изброените заболявания, които получават терапия с PPI.

Наличието на по-голяма вероятност за възникване на придобита в обществото пневмония (САР), асоциирана с лечението с PPI, не е ясно документирана. Данните от наскоро публикуван мета-анализ показаха повишен риск за САР при терапия с PPI (OR 1.36), но резултатите са хетерогенни в голяма степен.

Данните от подгруповия анализ сочат, че кратката продължителност на употреба е била асоциирана с повишен риск за CAP (OR 1.92, р=0.003), докато при хроничната употреба не е наблюдавана такава асоциация (OR 1.11, р<0.001). И в други проучвания също е демонстрирана увеличена вероятност за възникване на САР само при краткосрочно приложение на PPI.

В заключение може да се каже, че потенциалният риск за възникване на САР не бива да бъде причина за въздържане от провеждане на терапия с PPI при пациентите, при които тя е необходима. Асоциацията между пневмонията и лечението с PPI е обект на бъдещи изследвания.

Потискането на киселинната секреция в стомаха се асоциира с понижено освобождаване на йонизиран калций от калциевите соли и от свързания с белтъци калций. Въпреки че има предположения, че PPI могат да инхибират медиираната от остеокластите костна резорбция, клиничните проучвания показват смесени резултати.

Приемът на PPI през последните пет години не е бил асоцииран нито с остеопороза на бедрата кост (OR 0.84), нито на лумбалните прешлени (OR 0.79), показват резултатите от проучване на Manitoba Bone Mineral Density Database. Заключението е, че връзката между приложението на PPI и фрактурите на бедрената кост са вероятно свързани с фактори, независими от остеопорозата.

Случай-контрола проучване демонстрира, че повишеният риск за бедрени фрактури сред лекуваните с PPI е налице само при хората с поне един друг рисков фактор.

През 2009 година американската FDA публикува предупреждение за потенциално повишения риск за нежелани сърдечносъдови събития при приемащите едновременно clopidogrel и PPI, в частност omeprazole, lansoprazole и esomeprazole.

Tова опасение се базира на факта, че антитромбоцитната активност на clopidogrel изисква активация чрез CYP 2C19 - същият метаболитен път, който е необходим за метаболизма на някои PPI. Първоначално проведените проучвания показаха, че в in vitro условия способността на clopidogrel да инхибира тромбоцитната агрегация е била понижена в присъствието на PPI.

В последващите ретроспективни изпитвания се получиха противоречиви резултати, като някои от тях показаха повишен риск за сърдечносъдови събития, а други - липса на такъв ефект.

В две рандомизирани контролирани проучвания беше демонстрирано, че PPI не увеличават риска за нежелани сърдечносъдови събития при пациентите, получаващи сlopidogrel.

Авторите на проведен мета-анализ на добре контролирани рандомизирани проучвания смятат, че при пациентите, получаващи терапия с clopidogrel, съпътстващото приложение на PPI не повишава риска за нежелани сърдечносъдови събития.

Eкстраезофагеални прояви на ГЕРБ: астма, хронична кашлица, ларингит

- Смята се, че ГЕРБ допринася за възникването на астматични пристъпи, хронична кашлица или ларингит. Внимателна оценка за наличието на несвързани с ГЕРБ причини трябва да се извърши при всички тези пациенти

- Диагнозата на обусловен от рефлукса ларингит трябва да се базира изцяло на находката от ларингоскопията

- Пробното приложение на PPI се препоръчва за лечение на екстраезофагеалните прояви при пациентите с типични симптоми на ГЕРБ

- Горната ендоскопия не се препоръчва като средство за поставяне на диагнозата на свързана с ГЕРБ астма, хронична кашлица или ларингит

- Извършването на рН-метрия влиза в съображение преди пробното приложение на PPI при пациентите с екстраезофагеални прояви, но без типични за ГЕРБ симптоми

- Болните, които не отговарят на терапията с PPI, са показани за по-нататъшни диагностични изследвания и поведението при тях е разгледано в частта за рефрактерна ГЕРБ

- Хирургични интервенции не бива да се извършват за лечение на екстраезофагеалните симптоми на ГЕРБ при пациенти, които не отговарят на терапията с PPI

Системен преглед на 28 изпитвания показа,че прояви на ГЕРБ и абнормна 24-часова pH-метрия са налице при 59 и 51% от пациентите с астма, но заключението на авторите е, че данните не са достатъчно, за да посочат наличието на причинно-следствена връзка (да се изключи възможността ГЕРБ да е придружаващ фактор).

Резултатите от кохортни изпитвания дават основание да се предполага, че ГЕРБ може да бъде подлежащата причина при 21-41% oт случаите с хронична неспецифична кашлица.

На базата на наличните данни, провеждането на терапия с PPI е разумен подход при пациентите с астма, хронична кашлица и ларингит, които имат и типични симптоми на ГЕРБ или обективни данни за заболяването, установени чрез ендоскопия или чрез мониториране на рефлукса.

При тези болни потискането на киселинната секреция с PPI е от полза за излекуване на езофагита и за повлияване на типичните симптоми, но ефектът върху екстраезофагеалните прояви е по-трудно предвидим.

Болните, които са лекувани с PPI и при които не се постига терапевтичен ефект след два до три месечна терапия, попадат в категорията „рефрактерна ГЕРБ“. Търсенето и на други, несвързани с ГЕРБ етиологии, е от изключителна важност при тези пациенти.

ГЕРБ, рефрактерна на лечението с PPI

- Първата стъпка при лечението на рефрактерната ГЕРБ е оптимизиране на терапията с PPI

- Извършването на горна ендоскопия е показано при пациенти с рефрактерна ГЕРБ с типични или диспептични симптоми за изключване на необусловена от ГЕРБ етиология

- При болните, при които екстраезофагеалните симптоми на ГЕРБ персистират въпреки оптимизирането на терапията с PPI, трябва да се оцени евентуалното наличие на други етиологични фактори чрез провеждане на консултации с оториноларинголог, пулмолог, алерголог

- Пациентите с рефрактерна ГЕРБ и с негативен резултат от ендоскопията (типични симптоми) или след консултация с УНГ, пулмолог или алерголог (екстраезофагеални симптоми) трябва да бъдат подложени на амбулаторна рН-метрия

- Мониторирането за наличието на рефлукс без провеждане на лечение може да се извърши чрез който и да е от наличните методи (рН-метрия или импеданс рН-метрия).

Изследването по време на прием на медикаменти трябва да се проведе чрез импеданс рН-метрия, за да може да се оцени наличието на некиселинен рефлукс

Терминът рефрактерна ГЕРБ включва хетерогенна група пациенти, които се различават по честотата и тежестта на симптоматиката си, дозирането на PPI (един или два пъти дневно) и отговора към терапията (частичен до липсващ).

Тъй като няма точно определена дефиниция за рефрактерна ГЕРБ, всеки пациент, който търси консултация по повод на тежки прояви на ГЕРБ, които персистират въпреки терапията с PPI, трябва да бъде подложен на по-нататъшни изследвания и лечение.

Не всички болни, които не отговарят на лечението с PPI, имат ГЕРБ, поради което най-важната цел при диагностичната оценка на тези пациенти е разграничаване на хората с персистиращ рефлукс като причина за задържащата се симптоматика от тези с друга етиология на оплакванията.

Невъзможност за контролиране на симптомите се среща при до 40% oт лекуваните с PPI. Процентът на пациентите с екстраезофагеални симптоми на ГЕРБ, които не отговарят на терапията, е не така добре документиран, но успеваемостта при лечението на тези симптоми е по-ниска, отколкото при типичните симптоми.

Първата стъпка при лечението на рефрактерна ГЕРБ е оптимизиране на терапията с PPI чрез потвърждаване на комплайънса на пациентите и на факта, че дозата е оптимална. Около 60% от пациентите с ГЕРБ спазват предписаното им лечение с PPI, според данните от голямо популационно-базирано проучване.

Ефикасността на PPI се увеличава, когато медикаментите се приемат преди хранене. Такова оптимално дозиране на PPI е наблюдавано само при 46 oт 100 пациенти, насочени за консултация по повод на персистиращи симптоми на ГЕРБ въпреки назначеното им лечение.

Проучване установи, че почти 70% oт лекарите в първичната помощ и 20% oт гастроентеролозите в САЩ съветват пациентите да приемат PPI преди лягане и не смятат, че връзката с храненето е важна.

На всеки пациент с рефрактерни симптоми трябва да му бъде дадено подробно обяснение за опитмалните доза и време на прием на PPI. Едва след като е сигурно, че болният приема медикаментите правилно.

Резултатите от клинични изпитвания с пациенти с персистиращи симптоми на ГЕРБ, въпреки приложението на еднократна дневна доза PPI, показаха, че преминаването към двукратен дневен прием на PPI или към прием на друг медикамент от същата група води до симптоматично подобрение при почти 20%. Нито една от двете стратегии не е демонстрирала ясно предимство пред другата.

Болните с персистиращи симптоми, въпреки оптимизирането на терапията, изискват провеждането на по-нататъшни изследвания. При тези с типични езофагеални симптоми е необходимо да се проведе ендоскопия, за да се изключат други заболявания на хранопровода, като например еозинофилен езофагит (ЕоЕ), или за диагностицирането на ерозивен езофагит.

Ако резултатът от ендоскопията е негативен, което често се случва, следващата стъпка е мониториране на рефлукса с цел количественото му определяне и оценка на връзката между епизодите на рефлукс и симптомите на пациента.

Мониториране на рефлукса влиза в съображение и при пациенти с екстраезофагеални симптоми, които персистират въпреки оптимизирането на терапията с PPI, и при които резултатите от пулмологичната, УНГ и алергологичната оценка са негативни.

Ако резултатът от мониторирането на рефлукса „off PPI“ (седем дни след прекратяване на приема на PPI) е негативен (нормална експозиция на киселина на дисталната част на хранопровода и липса на асоциация между симптомите и рефлукса), наличието на ГЕРБ е много малко вероятно. В такива случаи лечението с PPI може да се прекрати и усилията трябва да бъдат насочени към поставяне на друга диагноза.

Мониторирането по време на прием на PPI трябва да се извърши чрез импеданс pH-метрия, за да може да се измери некиселинният рефлукс. РH мониторирането по време на терапия с PPI, приложени два пъти дневно, показва нормална киселинна експозиция при 96% oт пациентите с рефрактерна ГЕРБ. Въпреки че се установява рядко, абнормният pH тест при болен, приемащ PPI, е индикатор за неуспех или за неспазване на терапията.

Негативният резултат от pH-метрията при лекуваните пациенти сочи, че е много малко вероятно продължващият киселинен рефлукс да е причина за задържащите се оплаквания. Това, обаче, не може да изключи възможността за некиселинен рефлукс, който може да се измери чрез импеданс рН-метрия.

В клинично проучване, включващо 144 пациенти, рефрактерни на приложената двукратно дневно терапия с PPI, е установено, че задържащите се симптоми са асоциирани с некиселинен рефлукс при 37% от участниците и с киселинен рефлукс - при 11%. При останалите 52% от болните не е имало асоциация между рефлукса (киселинен или некиселинен) и симптоматиката.

Tъй като липсват специфични указания за поведение, диагностичният метод, който ще се използва, може да се избере на базата на клиничните изяви при конкретния пациент. При болните с ниска вероятност за ГЕРБ (например атипични прояви без съпътстващи типични симптоми на ГЕРБ) pH-метрията без прием на медикаменти се предпочита и позволява да се изключи наличието на ГЕРБ.

Болните с по-висока вероятност за ГЕРБ (типични симптоми, поне частичен отговор към PPI) могат да бъдат изследвани чрез импеданс pH-метрия с цел да се открие наличието на продължаващ рефлукс (киселинен или некиселинен) въпреки терапията с PPI. При пациентите с рефрактерни симптоми и с негативни резултати от всички проведени изследвания терапията с PPI трябва да се прекрати.

Няма резултати от контролирани клинични изпитвания за ефикасността на хирургичните интервенции при пациентите, които не отговарят на терапията с PPI, поради което този подход не се препоръчва, с изключение на индивидуални случаи. Тогава извършването на мониториране на рефлукса без прием на PPI може да потвърди наличието на патологичен рефлукс преди операцията.

Свързани с ГЕРБ усложнения:

- Los Angeles (LA) класификацията* трябва да се използва при описанието на ендоскопския вид на ерозивния езофагит. Пациентите с LA степен A езофагит трябва да се подложат на по-нататъшни изследвания, които да потвърдят наличието на ГЕРБ

- Повторна ендоскопия трябва да се извърши при пациенти с тежко изразени симптоми на ГЕРБ, след курс на антисекреторна терапия, за изключване на наличието на хранопровод на Barrett

- Продължителната терапия с PPI се препоръчва след дилатация на пептична стриктура с цел подобрение на дисфагията и понижение на необходимостта от повторни дилатации

- Инжектирането на интралезионални кортикостероиди може да се прилага при рефрактерни, комплексни стриктури, обусловени от ГЕРБ

- Извършването на скрининг за хранопровод на Barrett влиза в съображение при пациентите с ГЕРБ с висок риск, определен на базата на епидемиологичния профил

- Симптоматичното лечение на пациентите с хранопровод на Barrett е аналогично на това при болните без хранопровод на Barrett

- Пациентите с хранопровод на Barrett, установен при ендоскопското изследване, трябва да се проследяват периодично според съответните указания

Асоциираните с ГЕРБ усложнения са ерозивен езофагит, стриктури и хранопровод на Barrett. Ерозивният езофагит се среща при малка част от пациентите със симптомна ГЕРБ, като при повечето от тях измененията на лигавицата на хранопровода са степен A или B според LA класификацията. Езофагитът степени C и D се описва като тежък и при него се постига по-ниска честота на излекуване с PPI.

Тежкият езофагит се среща по-често при възрастните и рецидивира без провеждането на поддържаща терапия. В някои случаи може да маскира наличието на хранопровод на Barrett. Поради тази причина, повторна ендоскопия след поне осемседмична терапия с PPI се препоръчва при пациентите с изменения на лигавицата на хранопровода степен C и D и може да влезе в съображение при тези с езофагит степен А и В.

При пациентите с ГЕРБ, при които не се изявява нова симптоматика, повторното извършване на ендоскопия не се препоръчва.

Пептичните стриктури се срещат рядко в клиничната практика, вероятно поради все по-широката употреба на антисекреторна терапия. PPI превъзхождат H2-RA при терапията на стриктурите и когато се прилагат като поддържащо лечение подобряват дисфагията, понижават необходимостта от повторни дилатации или допринасят за удължаване на интервала между дилатациите.

Хранопроводът на Barrett е единственото усложнение на ГЕРБ, което има потенциал за малигнизиране. Баретов хранопровод се установява при 5 до 15% oт пациентите, подложени на ендоскопия по повод на ГЕРБ, като честотата му е по-висока при случаите с по-голяма давност на симптоматиката, при хората на възраст над 50 години и от европеидната раса, особено при мъжете.

Въпреки известните епидемиологични рискови фактори, все още няма точни указания за провеждане на скрининг. Според настоящите препоръки, скринингът влиза в съображение при хората с по-висок риск и след дискусия с пациента. (ЗВ)

* Los Angeles (LA) класификация за диагноза и определяне на тежестта на рефлукс езофагита:

Няма езофагит: Няма нарушаване на целостта (ерозии) на лигавицата на хранопровода (може да има оток, зачервяване или лесна ранимост)

Степен A: Една или повече ерозии на лигавицата с максимална дължина <5 mm, които са ограничени до мукозните гънки

Степен В: Една или повече мукозни ерозии с максимална дължина >5 mm, които не преминават между две съседни мукозни гънки

Степен C: Ерозии, преминаващи между две и повече мукозни гънки, които обхващат <75% от циркумференцията на хранопровода

Степен D: Ерозии, които обхващат >75% от циркумференцията на хранопровода

Използван източник:

1. Katz P., Gerson L., Marcelo F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013; 108:308- 328; doi: 10.1038/ajg.2012.444 www.nature.com/ajg