Диагноза и лечение на придобитата в обществото пневмония при децата



01/04/2013

Диагностицирането на придобитата в обществото пневмония (ПОП, community-acquired pneumonia - CAP) при децата се базира освен на клиничната симптоматика и на микробиологични, вирусологични изследвания, и рентгенография. Хоспитализация е показана при пациентите с тежко изразени симптоми. Първоначалното лечение включва емпирична антибиотична терапия с бета-лактамен антибиотик (1, 2, 3).

Етиология на САР при децата

Причинителите на придобита в обществото пневмония при децата са:

- Вируси: респираторно-синцитиален вирус (RSV), грипни вируси А и В, парагрипни вируси 1,2 и 3, аденовирус, риновирус

- Бактерии: често срещани - Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamy-dophila pneumoniaе; по-рядко срещани - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae

В световен мащаб, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influen-zae тип b са отговорни за приблизително половината от случаите на причинената от пневмония смъртност при децата. Рутинното приложение на имунизация срещу тези патогени е асоциирано със значително понижение на честотата и тежестта на причинените от тях заболявания.

Диагностични изследвания при деца с САР

Хемокултура при амбулаторно лекувани пациенти:

- Рутинното изследване на хемокултура при нетоксично изглеждащи, редовно имунизирани деца с САР, лекувана в амбулаторни условия, не е показано

- Хемокултура трябва да бъде взета при деца, при които липсва клинично подобрение или при които настъпва влошаване в състоянието след започването на антибиотична терапия

Хемокултура при хоспитализирани пациенти:

- Хемокултура трябва да бъде взета при деца, при които се налага хоспитализация по повод на предполагаема бактериална САР, която протича с умерено тежко до тежко изразени симптоми

- Пациенти с клинично подобрение, отговарящи на критериите за изписване от болницата, при които има положителен резултат от хемокултурата, могат да бъдат изписани със съответната антибиотична терапия, при положение, че се осигури наблюдението им (ниска степен на препоръка)

- Повторното изследване на хемокултури за документиране на резолюцията на пневмококовата бактериемия не е нужно при децата с ясно клинично подобрение

- При децата с обусловена от S.aureus бактериемия е необходимо повторното изследване на хемокултури, до получаването на негативен резултат, независимо от клиничния статус

Микробиологични изследвания:

- Микробиологичното изследване на храчка е показано при хоспитализирани пациенти, при които може да бъде получен подходящ материал за изследване

- Провеждането на изследвания за антигени в урината не се препоръчва за диагностициране на пневмококова пневмония при децата, поради високата честота на фалшивопозитивни резултати

Вирусологични изследвания:

- При оценката на децата с САР трябва да се използват чувствителни и специфични тестове за бърза детекция на грипния вирус и на други респираторни вируси; положителният резултат за грипния вирус може да намали необходимостта от допълнителни диагностични изследвания и от приложение на антибиотици и е основание за провеждане на антивирусна терапия

- При децата с положителен резултат за грипен вирус, при които липсват клинични, лабораторни или рентгенологични данни за бактериална коинфекция, не е показано приложението на антибиотици

Изследвания за атипични бактерии:

- При децата с признаци и симптоми, насочващи към инфекция с Mycoplasma pneumoniae, е необходимо провеждането на изследвания за потвърждаване или отхвърляне на този етиологичен причинител, което помага при избора на антибиотично лечение

- Провеждането на изследвания за инфекция с Chlamydophila pneumoniae не се препоръчва поради липсата на достъпни и достатъчно достоверни тестове

Допълнителни диагностични изследвания

Пълна кръвна картина (ПКК):

Рутинното изследване на ПКК не е необходимо при всички деца със съмнение за САР, които се лекуват в амбулаторни условия; при тези с по-тежко изразени симптоми на болестта изследването може да предостави ценна информация за терапевтичния подход, но когато се интерпретира в контекста на симптомите и на резултатите от лабораторните и от образните изследвания

Острофазови реактанти:

- Острофазовите реактанти - скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ), нива на С-реактивния протеин (CRP), стойности на серумния прокалцитонин, не могат да се използват за разграничаване на вирусна от бактериална етиология на САР

- Рутинното изследване на острофазовите реактанти не е показано при имунизирани деца със САР, които могат да бъдат лекувани в амбулаторни условия

- При пациентите с по-тежко изразени симптоми на болестта или при тези с асоциирани с пневмонията усложнения, изследването на острофазовите реактанти може да се използва в комбинация с клиничните симптоми за оценка на отговора към терапията

Пулс-оксиметрия

Пулс-оксиметрия трябва да се извършва при всички деца с пневмония и съмнение за хипоксемия; наличието на хипоксемия определя терапевтичния подход и по-нататъшните диагностични изследвания

Рентгенография на бял дроб

Рентгенография на белия дроб при амбулаторно лекувани пациенти:

- Рутинното извършване на рентгенография за потвърждение на подозирана CAP при пациенти, чието състояние е достатъчно добро и позволява лечението им в амбулаторни условия, не се препоръчва

- Извършването на фасова и профилна рентгенография е показано при пациенти с хипоксемия и с изразен респираторен дистрес, както и при тези с липса на ефект от първоначалната антибиотична терапия, с цел изключване на усложнения на пневмонията - парапневмоничен излив, некротизираща пневмония, пневмоторакс

Рентгенография на белия дроб при хоспитализирани пациенти:

Фасова и профилна ренгенография е показана при всички хоспитализирани по повод на CAP, за документиране на наличието, размера и характера на паренхимните инфилтрати и за идентифициране на усложненията на пневмонията, които могат да изискват провеждането на инвазивни манипулации

Контролни рентгенографии на белия дроб:

- Рутинното извършване на контролни рентгенографии НЕ се препоръчва при децата, които се възстановяват безпроблемно след епизод на CAP

- Контролни рентгенографии са показани при децата, при които не настъпва клинично подобрение или се наблюдава прогресия на симптомите, или влошаване в рамките на първите 48-72 часа от началото на антибиотичната терапия

- Всекидневната рентгенография на бял дроб при децата с пневмония, усложнена с парапневмоничен излив, след поставяне на торакален дрен или след видео-асистирана торакоскопска хирургия (videoassisted thoracoscopic surgery - VATS), НЕ се препоръчва, ако клиничното им състояние е стабилно

- Контролни рентгенографии на белия дроб са показани при пациентите с САР с усложнения, чието клинично състояние не е стабилно и при които се наблюдават влошаващ се респираторен дистрес или персистиране на фебрилитета след 48-72 часа на антибиотично лечение

- Рентгенография на белия дроб четири до шест седмици след диагностицирането на САР е показана при пациенти с рецидивираща пневмония, която обхваща един и същи дял на белия дроб или при болни с ателектаза на първоначалната рентгенография и със съмнение за анатомична аномалия

Оценка на тежестта на САР:

- При децата, които не са приети в болницата, повторното посещение на лекар по повод на персистираща повишена температура или безпокойството на родителите във връзка с фебрилитета изисква в диференциалната диагноза да влезе евентуалното наличие на САР

- При амбулаторно лекуваните или хоспитализираните деца с САР трябва да се направи повторна оценка на състоянието, ако симптомите персистират на фона на терапията

- Децата с кислородна сатурация <92% трябва да бъдат насочени към болница

- При пациентите, при които се установява притъпление при перкусия и отслабено дишане при аускултация, влиза в съображение евентуалното наличие на плеврален излив и те трябва да бъдат насочени към болница

Препоръки за хоспитализация на кърмачета и деца със САР:

- Кърмачета и деца с умерено тежка до тежка САР, дефинирана на базата на няколко фактора, включително наличие на респираторен дистрес и хипоксемия (трайно понижение на кислородната сатурация <90%) трябва да бъдат приети в болницата

- Кърмачета на възраст <3-6 месеца със съмнение за пневмония биха имали полза от хоспитализация

- Деца и кърмачета с подозирана или документирана САР, причинена от патоген с висока вирулентност, например метицилин-резистентнен S.aureus (MRSA), трябва да бъдат хоспитализирани

- Деца и кърмачета, при които има опасения за спазването на терапията у дома, е най-добре да останат за лечение в болницата

Препоръки за прием в отделение за интензивни грижи (intensive care unit - ICU):

- Необходимост от провеждане на асистирана вентилация

- Симптоми на дихателна недостатъчност

- Наличие на трайна тахикардия, абнормни стойности на артериално налягане или необходимост от приложение на фармакологични средства за поддържане на артериалното налягане

- Кислородна сатурация 50%

- Промени в психичния статус поради хиперкарбия или хипоксемия в резултат на пневмонията

- Тежестта на пневмонията не бива да бъде единственият критерий за прием в ICU, а трябва да се интерпретира в комбинация с други клинични, лабораторни и рентгенологични показатели

Общи терапевтични мерки:

- Семействата на децата, чието състояние позволява лечение у дома, трябва да бъдат подробно информирани за това как да се справят с повишената температура, да предотвратяват дехидратацията и навреме да забележат евентуално влошаване в състоянието на детето

- Пациентите със стойности на кислородната сатурация <92% трябва да получават допълнително кислород

- Назогастралните сонди могат да компрометират дишането и трябва да се избягват при тежко болните деца и особено при тези с тесни носни ходове; ако употребата им е неизбежна, възможно най-малката сонда трябва да се постави през въможно най-тясната ноздра

- Серумните нива на натрий, калий, урея и/или креатинин трябва да бъдат изследвани при приемането в болницата и след това поне веднъж на ден по време на интравенозната рехидратация

- Физиотерапията на гръдния кош не е ефективна и не трябва да се прилага при децата с пневмония

Антибиотично лечение

- Всички деца със симптоми на пневмония трябва да получават антибиотично лечение, тъй като клиничното разграничаване на вирусна от бактериална пневмония е невъзможно

- Децата на възраст <2 години с леко изразени симптоми на инфекция на долните дихателни пътища обикновено нямат пневмония и не е необходимо да получават антибиотик, но трябва да бъдат повторно прегледани, ако симптомите персистират; анамнезата за приложение на конюгирана пневмококова ваксина е в подкрепа на този подход

- Amoxicilline е средство на първи избор за перорално антибиотично лечение на пневмонията, тъй като е ефективен спрямо повечето патогени, причиняващи САР, при тази възрастова група, ефективен е и е добре толериран; алтернативни терапевтични възможности са amoxicilline/клавуланова киселина, cefaclor, erythromycin, clarithromycin, azithromycin

- Макролидните антибиотици могат да бъдат добавени към терапията при децата от всички възрасти, ако липсва отговор към емпиричната терапия от първа линия

- Макролидните антибиотици трябва да се прилагат при случаите със съмнение за причинена от Mycoplasma или Chlamydia пневмония, както и при тежко болните деца

- При пневмония, асоциирана с грипна инфекция, се препоръчва провеждането на лечение с amoxicilline/клавуланова киселина

- Пероралното приложение на антибиотици е безопасно и ефективно дори и при децата с тежко изразена САР и се препоръчва

- Интравенозното приложение на антибактериални средства влиза в съображение при пациентите, които не толеритат пероралния прием или се явяват със симптоми на септицемия или на усложнена пневмония

- Антибиотиците, които се препоръчват за интравенозно приложение при пневмония, са amoxicillinе, amoxicilline/клавуланова киселина, cefuroxime, cefotaxime или ceftriaxone

- От интравенозно към перорално приложение на антибактериални средства може да се премине, когато се установят клинични признаци за подобрение

Teрапевтичен подход при деца с CAP, които не отговарят на първоначалното лечение

При децата, които не отговарят на първоначалната терапия след 48-72 часа, трябва да се предприемат един или повече от следните подходи:

- Клинична и лабораторна оценка на тежестта на болестта в настоящия момент и на очакваната прогресия за определяне на необходимостта от по-интензивни терапевтични мерки

- Провеждане на образни изследвания за оценка на степента и на прогресията на пневмоничния или на парапневмоничния процес

- По-нататъшни изследвания, които да определят дали първоначалният патоген персистира, дали е възникнала резистентност или се е насложила и вторична инфекция

- При децата на апаратна вентилация трябва да се вземе проба от бронхо-алвеоларен лаваж за микробиологично изследване; при невъзможност за поставяне на микробиологична диагноза при тези случаи може да е необходимо провеждането на белодробна биопсия

Критерии за изписване от болницата

Пациентите могат да бъдат изписани, когато:

- се документира цялостно клинично подобрение, включително подобрение на активността, на апетита и понижение на фебрилитета за поне 12-24 часа

- е налице трайно повишение на транскутанно измерената кислородна сатурация >90% при дишане на стаен въздух за поне 12-24 часа

- при стабилен психичен статус

- когато е сигурно, че пациентите могат да толерират антибактериалните средства, които трябва да приемат у дома

- децата, които са имали торакален дрен и които отговарят на тези условия, могат да бъдат изписани, когато 12-24 часа след отстраняването на дренажа няма клинични признаци за влошаване или когато рентгенографията не показва нито значима реакумулация на парапневмоничния излив, нито пневмоторакс

Пациентите НЕ могат да бъдат изписани, когато при тях се установяват трайна тахипнея и тахикардия. (ЗВ)

Използвани източници:

1. Harris M., Clark J., Coote N. et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011;66:ii1eii23 doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598 ii1

2. Bradley J., Byington C., Shan S. et al. Executive Summary: the management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;53 (7): 617-630 doi: 10.1093/cid/cir625 http://cid.oxfordjournals.org

3. Chachine E., Mayberry S. Update on the treatment and prevention of community-acquired pneumonia in children. US Pharm. 2012;37(3):HS-12-HS-15 www.uspharmacist.com