Дълбоката мозъчна стимулация повлиява благоприятно двигателните нарушения при ранен стадий на болестта на Parkinson



01/04/2013

Дълбоката мозъчна стимулация (DBS - deep brain stimulation) на субталамичните ядра повлиява благоприятно двигателните нарушения при пациенти в ранен стадий на болестта на Parkinson, показаха резултатите от проучването EARLYSTIM*, публикувани през в списание New England Journal of Medicine (1).

Основен компонент на симптоматичната терапия при болестта на Parkinson е приложението на допамин. Използва се levodopa (L-dopa), метаболитен прекурсор на допамина.

Целта на лечението е да осигури контрол върху двигателните нарушения при минимум нежелани реакции. То е ефективно през първите 4-6 години, след което инвалидизацията на пациентите прогресира независимо от терапията, като много от тях впоследствие развиват дългосрочни усложнения като дискинезии.

При болните в напреднал стадий на заболяването, при които двигателната симптоматика не може да бъде повлияна с медикаменти, DBS на субталамичните ядра** е подходяща терапевтична алтернатива, която подобрява и качеството на живот.

В настоящото двегодишно клиничното изследване авторите демонстрират, че невростимулацията може да е ефективна и на по-ранните етапи на болестта. В EARLYSTIM са включени 251 пациенти на средна възраст 52 години и със средна давност на заболяването 7.5 години, които са били рандомизирани на медикаментозно лечение или на комбинирана терапия с медикаменти и DBS.

Участниците на комбинирано лечение, включващо и невростимулация, са имали по-добри терапевтични резултати по отношение на двигателните нарушения, изпълнението на всекидневните дейности и levodopa-провокираните усложнения, както и на липсата на дискинезии, съпоставени с тези само на медикаментозно лечение.

Сериозни нежелани реакции, свързани с лечението, са наблюдавани при 54.8% от участниците в групата на невростимулация и при 44.1% от тези на медикаментозна терапия. При 17.7% от болните са регистрирани усложнения, свързани с имплантирането на електродите или с импулсния генератор.

Нежеланите лекарствени реакции при пациентите на медикаментозно лечение са включвали халюцинации, поведенчески нарушения, депресия. Регистрирани са три самоубийства (две в групата на невростимулация и едно в групата на медикаменти) и четири опита за самоубийство (по два в група).

Според изследователския екип, невростимулацията не е свързана с по-висок сиуциден риск, съпоставена с медикаментозното лечение, но относително високата честота на опитите за самоубийство налага стриктен мониторинг по време на терапията. Авторите са разработили специални процедури за контролиране на това усложнение, които могат да се прилагат в бъдеще.

В уводна статия в същия брой на списанието д-р Caroline Tanner от Parkinson’s Institute към Stanford University School of Medicine в Калифорния коментира, че „суицидният риск не е ново явление при пациентите с невростимулация на субталамичните ядра, но е сравнително по-рядко, съпоставено с другите подбни хирургични интервенции” (3).

Според д-р Tanner, участниците в проучването EARLYSTIM не са типичните пациенти с болест на Parkinson - те са сравнително млади (възраст под 60 години), в сравнително добро общо състояние и демонстрират добър терапевтичен отговор към levodopa. Тя допълва, че „на този етап не е ясно дали резултатите от EARLYSTIM ще бъдат потвърдени и при по-възрастни пациенти”.

Едва 11% от хората с болест на Parkinson се диагностицират на възраст под 60 години, като над 30% са с признаци на демеция.

Според проучване, публикувано през 2011 в списание Archives of Neurology, подобренията в двигателните нарушения, постигнати с помощта на DBS на субталамичните ядра, могат да се запазят за поне 10-годишен период при подбрана група от пациенти (4).

Изследователите на проучването EARLYSTIM считат, че най-подходящите кандидати за приложение на невростимулацията на субталамичните ядра са сравнително млади пациенти, със средна продължителност на заболяването около 7.5 години, в междинния период на болестта, когато и рисковете, свързани с хирургичната манипулация, са по-малко. (КД)

* EARLYSTIM - Controlled Trial of Deep Brain Stimulation in Early Patients with Parkinson’s Disease

** Системата за DBS (електродите) се имплантира в мозъчните структури (таламус, globus pallidus, субталамичното ядро), като осигурява моно- или биполярна електростимулация на съответния регион.

Импулсният генератор се имплантира под кожата, обикновено в горната част на лявата гръдна половина.

Честотата и амплитудата на импулсите могат да се контролират от самия пациент. Необходимо е редовно проследяване за адаптиране на параметрите на системата според активността и прогресията на заболяването.

Субталамичната стимулация е най-честата хирургична процедура при пациенти с болестта на Parkinson, при която електродите се имплантират в субталамичното ядро. Води до облекчаване на всички основни симптоми на болестта, както и до намаляване на честотата на моторните флуктуации и дискинезиите.

Множество клинични изпитвания доказаха ефективността на този вид терапия върху тремора, ригидността и брадикинезията, и за подобряване на всекидневните дейности. Тези ефекти се задържат до пет години след процедурата, като са асоциирани със значимо редуциране на фармакотерапията.

Усложненията, произтичащи от интервенцията, включват кръвоизливи, исхемични лезии, гърчове и летален изход (1-2%). Инфекции могат да настъпят в 3-5% от случаите и изискват отстраняване на системата. Разместване на електродите се наблюдава в до 10% от болните и изисква повторна интервенция.

Проблемите, свързани с устройството, се отнасят до повреда на системата, разместване на електродите, счупване. Възникват в 25% от случаите и налагат реоперация.

Нежеланите ефекти, асоциирани със стимулацията, включват поява на парестезии, мускулни крампи, болка, зрителни нарушения. Тези странични реакции лесно се преодоляват с коригиране на параметрите. Батерията на устройството трябва да се сменя на всеки 3-5 години (2).

Използвани източници:

1. Schuepbach W., Rau J., Knudsen K. et al. for the EARLYSTIM Study Group. Neurostimulation for Parkinson’s disease with early motor complications. N Engl J Med 2013; 368: 610-622 www.nejm.org

2. Hauser R., Pahwa R., Lyons K. et al. Parkinson disease.Medscape Reference Drug, Diseases & Procedures, January 2013 www.emedicine.com

3. Tanner C. A Second honeymoon for Parkinson’s disease? N Engl J Med 2013; 368: 675-676

4. Castrioto A., Lozano A., Poon Y. et al. Ten-year outcome of subthalamic stimulation in Parkinson disease: A blinded evaluation. Arch Neurol 2011; 68(12): 1550-1556 http://archneur.jamanetwork.com