ASA или warfarin при сърдечна недостатъчност и синусов ритъм



01/04/2013

При пациенти с редуцирана левокамерна фракция на изтласкване и синусов ритъм терапията с антикоагуланта warfarin не носи големи предимства пред приема на ацетилсалицилова киселина (acetylsalicylic acid - ASA, АСК) по отношение на исхемичен инсулт или вътремозъчен кръвоизлив, показаха резултатите от проучването WARCEF*, публикувани в списание New England Journal of Medicine (1).

Според неговите автори, въпреки че води до по-голямо намаление на честотата на исхемичния инсулт, warfarin е свързан и с увеличен риск за значимо кървене, поради което изборът на един от двата медикамента трябва да бъде индивидуализирано.

Сърдечната недостатъчност (СН) се асоциира с хиперкоагулационен статус, формиране на тромби в лява камера и мозъчна емболия.

Предишни ретроспективни проучвания при болни със СН показват, че антикоагулантната терапия с warfarin води до намаление на тромбемболичните събития, но голяма част от участвалите в тях пациенти са били с предсърдно мъждене или с клинично значима клапна болест. Освен това, тези проучвания не са контролирани или рандомизирани, а първичните крайни точки не са стандартизирани.

Няколкото проспективни проучвания, които сравняват ефекта на ASA и warfarin, са с твърде малко пациенти, за да докажат предимствата на едно от двете лекарства.

В проучването HELAS*, 197 болни с понижена левокамерна фракция на изтласкване (ЛКФИ) и в синусов ритъм са били рандомизирани на терапия с плацебо, warfarin или ASA, като няма сигнификантна разлика в трите групи по отношение на честотата на емболичните инциденти.

Подобни са и данните от WASH* - включените 297 пациента са рандомизирани на същите три групи, като няма значима разлика между тях по отношение на комбинирания краен показател (летален изход, нефатален мозъчен инсулт и нефатален миокарден инфаркт), но броят на хоспитализациите поради сърдечносъдова причина (по-специално поради влошаване на СН) при болните, приемащи ASA, е бил по-висок.

Настоящото изследване WARCEF сравнява профилите на ефикасност и безопасност на warfarin (при таргетни стойности на INR 2-3.5) и ацетилсалицилова киселина (в доза 325 mg дневно), прилагани при пациенти в синусов ритъм и понижена ЛКФИ.

Общо 2305 болни са проследявани за средно 3.5 години (+/-1.8 години), като първичната крайна точка е времето до настъпване на исхемичен инсулт, вътремозъчен кръвоизлив или смърт поради една от двете причини (комбиниран критерий за оценка).

Резултатите показват, че първичната крайна точка е 7.47 събития на 100 пациенто-години при групата на терапия с warfarin и 7.93 на 100 пациенто-години в групата с ацетилсалицилова киселина. Анализът е установил леко и несигнификантно предимство на warfarin, което е най-отчетливо при проследяване към четвъртата година.

Антикоагулантът води до значимо по-ниска честота на исхемичен инсулт, но и до увеличение на епизодите на значимо кървене, което в голяма степен неутрализира предимствата му по отношение на превенцията на системния емболизъм.

Антитромботичната терапия при пациенти със СН в синусов ритъм няма доказана ефективност, но често е част от полипрагмазията, прилагана при тази популация болни. (ОИ)

* WARCEF - Warfarin Aspirin Reduced Cardiac Ejection Fraction Study

HELAS - Heart Failure Long-Term Antithrombotic Study

WASH - Warfarin/Aspirin Study in Heart Failure

Използван източник:

1. Homma S., Thompson J., Pullicino P. et al. Warfarin and Aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm. NEJM 2012; 366: 1859-1869 www.nejm.org