Алергичен ринит – препоръки на ARIA за лечение



01/04/2013

Алергичният ринит (АР) се дефинира като поява на клинични симптоми на назална свръхчувствителност (ринорея, конгестия и обструкция, сърбеж, кихане), индуцирани от имунно-медиирано (най-често IgE-зависимо) възпаление след контакт на лигавица на носа с отключващия алерген.

АР засяга 10-20% от населението в развитите страни и е преобладаващата форма на ринит при децата, като честотата му непрекъснато се увеличава. АР много често се придружава от алергичен конюктивит и е значим рисков фактор за астма и влошен контрол на астмата. Свързан е с аденоидна хипертрофия и среден отит, които влошават качеството на живот, както и с отсъствия от работа и училище (1).

Около 80% от пациентите с АР развиват симптоматика, преди да навършат двадесет години. Проучване от 2007 година установи пряка връзка между симптоматичния сезонен алергичен ринит и влошените резултати от изпити в училище.

Цел на лечението на АР е едновременно превенция и облекчаване на хроничното алергично възпаление на горните дихателни пътища (ГДП). Оптималното лечение подобрява и симптомите на астма. АР се повлиява добре при правилен подбор на медикаментозна терапия и избягване на алергена.

Ринитът се характеризира с един или повече от следните симптоми (с продължителност над един час през повечето от дните): ринорея с бистър и воднист, понякога леко мукоиден характер, сърбеж в носа, небцето, орофаринкса и ушите; кихане (особено пароксизмално); назална конгестия. Тъй като носът е вход към дихателната система, ринитът може да е свързан със синуит или дисфункция на Евстахиевата тръба.

Много пациенти с АР описват назална хиперреактивност към неспецифични дразнители (промени в температурата, въздушната атмосфера, тютюнопушене), което е сходно с бронхиалната хиперреактивност при астма.

АР и астмата често се развиват успоредно, като астмата е налице при 20-50% от пациентите с ринит, а ринитът се среща при 80% от болните с астма. Възможно е да се развие загуба на мирис и вкус, макар че тези симптоми са по-чести при назални полипи.

Болните могат да се оплакват от дразнене в очите и сърбеж, зачервяване и конюнктивален оток, промени в гласа, главоболие и загуба на концентрация. Алергичният конюнктивит се среща при 50-70% от пациентите с АР и е симптомът, който диференцира най-добре АР от другите форми на ринит.

Алергичен и неалергичен ринит

Неинфекциозният ринит се класифицира като алергичен или неалергичен. АР се дефинира като назален имунологичен отговор, медииран основно от IgE.

Неалергичният ринит (НАР) се определя като наличие на симптоми на ринит при отсъствието на идентифицируема алергична реакция, структурна аномалия или заболяване на синусите. Усложненията на неалергичния ринит са сходни с тези на АР и включват синуит, дисфункция на Евстахиевата тръба, хроничен среден отит и загуба на обоняние.

Неалергичният ринит също е рисков фактор за развитието на астма. Пациентите с неалергичен ринит могат да развият АР, астма или хроничен риносинуит в рамките на 3-7 години. НАР има многофакторна етиология и може да е проява на системно заболяване, като грануломатоза наWegener, синдром на Churg-Strauss и саркоидозата.

Други тригери на неалергичен ринит са:

- синдром на неалергичен ринит с еозинофилия: пациентите са негативни при кожни тестове, но на натривки от назален секрет се открива еозинофилия - 50% от тях в бъдеще развиват астма, причинена от прилагането на ацетилсалицилова киселина, и назални полипи

- хормонални (бременност, пубертет, прием на орални контрацептиви - хормонален ринит)

- храни (алкохол, пикантни храни)

- медикаменти (продължителна употреба на назални деконгестанти и медикаментозен ринит)

- автономни (по-често в средна възраст с бистра ринорея, особено сутрин; вероятно предизвикан от парасимпатикова хиперреактивност)

- системни/възпалителни (системен лупус, синдром на Sjogren, синдром на Churg-Strauss, ревматоиден артрит)

- злокачествени заболявания

- първична цилиарна дискинезия (риносинуит, бронхиектазии)

Терапията на неалергичния ринит зависи основно от причинителя, но на първи етап следва да се извършат кожни тестове за определяне вида на ринита - алергичен или неалергичен. Тревожни симптоми са: изолирана ринорея, болка, кръвенист секрет, унилатерално оплаквания, които налагат насочването на пациента към специалист.

Роля на кожните тестове

Симптоми, които са сезонни, могат да бъдат свързани със съответните алергени за сезона. Анамнестичните данни не могат да заместят специфичното тестуване за алергени, ако симптомите са епизодични или целогодишни.

Фалшиво-позитивните данни за алергени, базирани само на анамнестични данни, са свързани с 32% фалшиво позитивни резултати (при животински алергени) и до 75% (при алергия към прах), в сравнение с кожните алергични проби.

При пациенти с АР, идентифицирането на наличието или отсъствието на алергичен тригер има важна информационна стойност. Кожните алергични тестове за инхалаторни алергени (домашен прах, кучета, котки, тревни полени) са лесни, евтини, безопасни и с висока диагностична стойност (чувствителност).

Те могат да се прилагат в първичната помощ за потвърждаване на алергичен тригер, когато данните от анамнезата са противоречиви. Антихистаминови препарати не трябва да се приемат 72 часа преди извършването им.

Кожните алергични проби са с ниска специфичност, поради което трябва да се търси връзка и с клиничната симптоматика. Наличието на целогодишна симптоматика, тежък риносинуит или назални полипи, успоредно с изолиран позитивен тест за дървесни полени, в повечето случаи отхвърля диагнозата за АР.

Измерването на специфични IgE антитела в серума е алтернативен метод за откриване на специфична чувствителност. Макар че е по-скъп и по-малко чувствителен, той е ценен метод, когато е невъзможно да се извършват кожни тестове.

Класификация

Традиционно, АР се класифицира като сезонен и целогодишен, което е подходящо за страни с рязко отграничени сезони. Според указанията на ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, Алергичен ринит и неговото влияние върху астмата www.whiar.org) АР се разделя на интермитентен (ИАР) и персистиращ (ПАР), а според тежестта на симптоматиката - на лека, умерена и тежка форма (2).

Класификация на АР:

1. Интермитентност на симптоматиката:

- по-малко от четири дни седмично

или

- по-малко от четири седмици

2. Персистиране на симптоматиката:

- повече от четири дни седмично

и

- повече от четири седмици

3. Лека симптоматика - отсъствие на някой от следните симптоми:

- нарушения в съня

- нарушение на всекидневната активност

- нарушение на нормалния работен или учебен процес

- тревожни симптоми

4. Умерена и тежка симптоматика:

- нарушения в съня

- нарушение на всекидневната активност

- нарушение на нормалния работен или учебен процес

- тревожни симптоми

Целта на лечението е едновременна превенция и облекчаване на симптоматиката на хронично алергично възпаление в горните дихателни пътища, като се има предвид тежестта на симптоматиката.

Основните принципи на терапията са:

- избягване на алергена (обучение на пациента или на неговите родители)

- медикаментозно лечение

- информираност на пациентите

При персистиране на алергичната симптоматика, болните трябва да се насочат към специалист с цел обсъждане на имунотерапия. Докато лечението на АР е предимно медикаментозно, болните с назални полипи, хроничен риносинуит, неповлияващ се от лекарствената терапия, унилатерална симптоматика, анатомични аномалии или туморна формация, трябва да бъдат консултирани с оториноларинголог.

Избягване на алергена

Първа стъпка в лечението на АР е идентифицирането на провокиращите алергени. Ако при пациента липсва атопия и няма IgE-медиирана свръхчувствителност към алергени от околната среда, не е необходимо да се правят препоръки за избягване на алергени.

При болни с АР основните целогодишни алергени са домашен прах, домашни животни, плесен и хлебарки. Сезонните алергени са дървесни полени през пролетта, треви и плевели през лятото, и плесенни спори през есента и зимата.

Проучванията за клиничните ползи от избягване на алергени са с противоречиви резултати. АР не се развива при отсъствието на провокиращите алергени, т.е. сезонният АР не се проявява извън сезона на полените. Преместването на пациенти с алергия към домашен прах в планински санаториуми или болници е свързано с ефективно намаление на симптоматиката.

Намалението на нивата на алергена е свързано с клинични ползи, поради което то се препоръчва от експертите. Избягването на алергена е най-ефективният елемент в терапията, когато се прилага комбинирано лечение.

При доказване на алергия към домашно животно, е уместно отстраняването му от дома или поне от спалното помещение. Малък брой проучвания показват и ползата от редовното къпане на животното за превенция на алергична реакция.

Избягването на тревните полени е трудно. Използването на назални филтри може да намали симптоматиката в 50% от случаите. Други мерки, които се прилагат с успех, са: затворени прозорци; често вземане на душ; избягване на тревни площи; използването на поленови филтри в автомобилите; носене на очила. Прекарването на почивните дни в планината или близо до морския бряг може да спомогне за избягването на полените през лятото.

Медикаментозно лечение

Пероралните антихистамини и интраназалните кортикостероиди са основата на лекарствената терапия при АР.

Изборът им (Н1-антихистаминов препарат, интраназален кортикостероид или комбинация), зависи от тежестта и продължителността на симптоматиката.

1. Пероралните Н1-антихистамини се прилагат широко при леки и умерени интермитентни или леки персистиращи форми на заболяването. Тези лекарствени средства са популярни, тъй като имат бързо начало на действие - бързо облекчение на очните симптоми и на сърбежа в гърлото и небцето.

Те са особено ефективни за намаление на класическите вазомоторни симптоми на заболяването (сърбеж, кихане и ринорея). При пациенти с целогодишни симптоми, редовното им приложение е по-ефективно, отколкото приемът им „при нужда”.

Тъй като първото поколение антихистаминови препарати предизвиква сънливост, те трябва да се избягват, когато е възможно. В препоръчителните дозировки, всички медикаменти от второ и трето поколение имат по-малък седативен ефект и по-малък риск за лекарствени взаимодействия (не оказват влияние върху цитохром Р450). Наред с това, desloratadine, fexofenadine, cetirizine и levocetirizine имат умерен ефект върху назалната конгестия.

Някои от пероралните антихистаминови медикаменти от последна генерация, освен антагонизиране на H1 рецепторите, имат ефекти и върху други медиатори на алергичното възпаление.

Терапевтичният режим трябва да се модифицира при определени групи пациенти, като малки деца, бременни жени, хора в напреднала възраст, при наличие на бъбречно или чернодробно заболяване, или прием на други медикаменти. Например mizolastine трябва да се избягва при чернодробна дисфункция, а levocetirizine - при умерено или тежко бъбречно заболяване.

Препоръки на ARIA (последна ревизия от 2010) за приложението на Н1-антихистамини при АР (2):

- При пациенти с АР да се прилага новото поколение перорални Н1-антихистамини

- При деца с атопичен дерматит и/или с фамилна анамнеза за алергия или астма (с повишен риск за развитието на астма) не трябва да се назначават перорални H1-хистамини (и родителите не трябва да използват тези медикаменти) за превенция на хриптене или астма (тази препоръка не се отнася за други показания за приложението на перорални H1-хистамини, например при уртикария)

- При възрастни и деца със сезонен АР може да се прилагат интраназални H1-антихистамини, но те не трябва да се използват при пациенти (възрастни и деца) с годишен/персистиращ АР докато не се натрупат повече данни за относителния им профил на ефективност и безопасност (нежелани странични ефекти)

- Да се предпочитат ново поколение перорални H1-антихистамини вместо интраназални форми на тези медикаменти при възрастни със сезонен или с целогодишен/персистиращ АР. При деца с интермитентен или с персистиращ АР също предимство има новото поколение перорални антихистамининови препарати пред интраназалните форми на тези медикаменти

2. Интраназалните кортикостероиди (КС) са най-ефективната терапия на АР и са първо средство на избор при умерени и тежки форми на заболяването или при болни, които не се повлияват от редовното приложение на антихистамини.

Интраназалните КС облекчават всички симптоми на АР, включително назалната конгестия (тъй като потискат възпалението в носната лигавица), като данни от проучвания показват, че те са по-ефективни от антихистаминовите препарати.

Интраназалните КС намаляват и симптомите на алергичния конюнктивит.

Всички налични интраназални КС са ефективни за лечение на АР, но с широкото им приложение трябва да се има предвид риска за забавяне на растежа на детето или ефектите им върху хипоталамо-хипофизо-адреналната система.

Системната абсорбция е най-малка при mometasone и fluticasone и умерена за останалите представители на тази група. С най-висока бионаличност са dexamethasone и betamethasone.

Резултати от дългосрочни проучвания доказаха безопасността на fluticasone, mometasone и budenoside при деца, докато забавяне на растежа е регистрирано при интраназалното приложение на beclometasone dipropionate.

АР и атопичната астма се смятат за общи прояви на алергичния синдром, като ринит се установява при 80% от болните с астма. Пациентите, които се лекуват с интраназални КС по повод АР, имат подобрение в контрола на астмата и бронхиалната хиперреактивност, включително на индуцираната от физическо натоварване астма.

Препоръки на ARIA за приложение на интраназални КС при АР (2):

- При възрастни и деца със сезонен АР предимство имат интраназалните КС пред пероралните Н1-антихистамини

- При възрастни и при деца с целогодишен/персистиращ АР се препоръчва лечение с интраназални КС пред перорални Н1-антихистамини

Пероралните кортикостероиди рядко се предписват при алергичен ринит, макар че в определени случаи 3-5 дневни курсове са от полза. Те също така могат да се използват при остри пристъпи на астма. Ако пациентът приема инхалаторни КС, трябва да се има предвид общата кумулативна доза на тези медикаменти.

За лечение на АР не се препоръчва интрамускулното приложение на КС (ARIA 2010).

3. Други терапии. Няколко други групи медикаменти се използват в лечението на АР:

- пероралните левкотриен рецепторните антагонисти (ЛТРА, LТRA) блокират действието на цистеинил левкотриените, които са важни про-инфламаторни медиатори на носните алергични реакции, индуциращи назална обструкция. Резултати от клинични проучвания показаха, че комбинацията от антихистаминов препарат и ЛТРА не е по-ефективна от самостоятелното приложение на интраназален КС.

Тази група медикаменти може да се прилага при пациенти с трудно поддаващ се на лечение АР и със съпътстваща астма, в допълнение към терапията с антихистамини и интраназални КС.

Антилевкотриените са особено ефективни при лечението на пациенти с назални полипи, по-голямата част от които не са с атопия.

Препоръки на ARIA за приложение на перорален левкотриен рецепторен антагонист (montelukast) при АР (2):

- При възрастни и деца със сезонен АР предимство имат интраназалните кортикостероиди пред левкотриен рецепторните антагонисти (данни има само за montelukast)

- При пациенти със сезонен АР (възрастни и деца) и при деца в предучилищна възраст с целогодишен АР е подходящо да се използва перорален LТRA

- При възрастни хора с целогодишен АР не трябва да се назначава (и пациентите не трябва да използват) перорален LТRA. Тази препоръка не се отнася за лечение на пациенти с астма и придружаващ алергичен ринит

- При пациенти със сезонен АР и деца с предучилищна възраст с целогодишен АР трябва да се предпочита лечението с перорални Н1-антихистамини пред това с LТRA

- локалните стабилизатори на мастоцитите (интраназални кромони) не са толкова ефективни колкото пероралните антихистаминови препарати и/или интраназалните КС, но играят важна роля в лечението на алергичния конюнктивит.

Натриевият кромогликат може да се използва при АР при деца и често се предписва на бременни жени, поради отличния профил на безопасност (2). Необходимостта да се прилага четири пъти дневно затруднява спазването на лечението и съответно намалява неговата ефективност.

- интраназалните антихистаминови препарати са ефективни и имат бързо начало на действие при ниски дозировки, поради което са удобни като допълваща терапия, особено при АР с епизодична симптоматика. Интраназалните H1 антихистамини превъзхождат по ефективност интраназалните кромони при АР, които от своя страна притежават по-добър профил на безопасност (2).

- интраназален ipratropium bromide, който е антихолинергик (антимускаринов антагонист), е ефективен за намаляване на ринореята (подходящ е за приложение при пациенти с целогодишен алергичен ринит) (2).

- кратък курс с перорални кортикостероиди може да бъде от полза при пациенти с умерени и тежки назални/или очни симптоми на АР, които не могат да бъдат повлияни от комбинирано лечение с други медикаменти.

Системните (пероралните) КС не трябва да бъдат прилагани като първа линия лечение на АР. Те не трябва да бъдат използвани при деца, бременни и пациенти с противопоказания (2).

- интраназални деконгестанти (много кратко приложение - максимално пет дни и дори по-малко) могат да се използват при възрастни с АР и тежка назална конгестия в допълнение на останалите медикаменти. Не се препоръчва, обаче, приложението им при деца в предучилищна възраст поради риск за сериозни нежелани ефекти (ARIA, 2010).

4. Специфична имунотерапия (десенсибилизация). Имунотерапията има за цел да промени имунния отговор към алергена и при някои пациенти да доведе до излекуване на АР.

Тя се използва при болни с умерена и тежка симптоматика, въпреки избягването на алергена и оптималната медикаментозна терапия. Доказано е, че имунотерапията модифицира заболяването и води до превенция на ново сенсибилизиране при астма.

Подкожната десенсибилизация се използва при пациенти с алергия към тревни и дървесни полени, кучета и котки, както и към домашен прах. Тя включва периодични (обикновено седмични) подкожни инжекции в увеличаващи се дози от алергена, с което се изгражда имунен толеранс към него. Курсът на терапия обикновено е три години.

При имунотерапията съществува минимален риск за индуциране на системна алергична реакция, която се среща при 0.1% от лекуваните. По тази причина, на местата, където се извършва, трябва да са налице средства за осъществяване на кардио-пулмонална ресусцитация. Имунотерапията е противопоказана при болни с тежка и нестабилна астма, както и при прием на бета-блокери.

Потенциалните ефекти на сублингвалната имунотерапия (SLIT) са в процес на интензивни проучвания. Към момента е доказано, че тя е с предимства при болни с едновременно наличие на АР и астма, и като цяло е по-безопасна от субкутанната имунотерапия.

Нежелани странични ефекти обикновено са от страна на горните дихателни пътища и стомашно-чревния тракт. Все още не е изяснена оптималната продължителност на SLIT.

5. Хомеопатия, фитотератия, фототерапия или други физикални и комплементарни методи (включително акупунктура) не се препоръчват от ARIA за лечение на АР - те не трябва да бъдат назначавани от лекари или използвани от пациентите с това заболяване.

6. При случаи с алергичен ринит и симптоми на алергичен конюнктивит се препоръчва Н-1 антихистамин за вътреочно приложение (при деца има данни само от едно проучване).

При възрастни и деца с по-лека очна симптоматика може да се предпочете кромолон за очно приложение (терапия на първи избор) поради неговия добър профил на ефективност и поносимост (2).

7. При пациенти с алергичен ринит и астма да се предпочитат инхалаторни глюкокортикостероиди пред перорални левкотриен рецепторни антагонисти като монотерапия за контрол на астмата. При тази група пациенти не трябва да се назначават интраназални кортикостероиди или перорални Н1-антихистамини за лечение на астмата (2). Може да се прилага подкожна или сублингвална специфична имунотерапия (2). (ИТ)

За допълнителна информация:

Алергичен ринит - епидемиология, диагноза и лечение. MD, юни 2012, бр. 4 www.spisaniemd.bg

Локален алергичен ринит. MD 2011, бр. 4, юни

За алергичния ринит накратко. MD 2011, бр. 4, юни

Съвременни препоръки за терапия на алергичния ринит, MD 2011, бр.4, юни

Ринити при възрастни. MD 2010, бр.4, юни

Използвани източници:

1. Farooque S. Allergic rhinitis: guide to diagnosis, allergen avoidance and treatment. Prescriber 2012; 23(9): 30-39 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/psb.909/pdf

2. Brozek J., Bousquet J., Baena-Cagnani C. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 466-476

www.bsaci.org/Guidelines/Brozec_Aria_guidelines_JACI_2010.pdf