10-те новости в неврологията за 2012



01/04/2013

Представяме ви обобщена информация за 10-те водещи проучвания в областта на неврологията през миналата година, като за ацетилсалициловата киселина (ASA, АСК) има две добри новини:

1. Монотерапия с ASA за вторична превенция на лакуларен инсулт

Двойно-сляпото клинично изпитване SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes) сравнява ефикасността на монотерапията с ASA (acetylsalicylic acid) с комбинираното лечение с ASA и clopidogrel за превенция на повторни инсулти при пациенти с наскоро преживян лакунарен инсулт (1).

Анализът на резултатите показва, че липсва статистически значима разлика по отношение на профилактичния ефект за бъдещи рецидиви между двете терапевтични групи, при сигнификантно по-висок, почти двоен, риск за кървене, наблюдаван при болните на комбинирана терапия. Смъртността при пациентите на лечение с ASA и clopidogrel също е била два пъти по-висока, съпоставена с тази при болните на монотерапия с ASA.

Според проф. Helmi Lutsep от Oregon Health and Science University, водещ изследовател в проучването, „резултатите за антитромбоцитната терапия в SPS3 носят съвсем ясно послание, че трябва да избягваме комбинацията на clopidogrel с ASA за дългосрочна профилактика на рецидивите при пациенти с лакунарен инсулт поради високия риск за кървене и липсата на значима ефикасност в превенцията на вторичния инсулт”.

2. АSA за превенция на исхемичен инсулт при пациенти с левокамерна фракция на изтласкване под 35%

Голямото рандомизирано клинично изследване WARCEF (Warfarin versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction) сравнява ефикасността на warfarin с тази на ASA (Aspirin) при болни със сърдечна недостатъчност - СН (левокамерна фракция на изтласкване, ЛКФИ<35%), които са в синусов ритъм (2).

Резултатите от WARCEF демонстрират, че няма значима разлика за период от шест години между двата медикамента по отношение на комбинирания риск за исхемичен инсулт, кървене или летален изход, независимо от причината за смъртта, като доказват, че и двата медикамента имат сходен ефект при тази популация болни за превенция на исхемичния инсулт и повторните съдови събития.

Поданализът на пациентите на възраст <60 години показва предимство на warfarin пред ASA - 37% по-нисък риск за исхемичен инсулт, но при значимо по-висока вероятност за кървене и липса на значима разлика по отношение на комбинирания краен резултат.

3. Нови препоръки за профилактика на мигрената

Указания за превенция на епизодичната мигрена бяха публикувани през 2012 от американските Академия по неврология и Дружество по главоболие*. Те обобщават данните от доказателствената медицина за всички медикаменти, които намаляват честотата, тежестта и продължителността на митренозните пристъпи и за първи път включват и приложението на растителни екстракти (3). Публикувахме най-важното от тези указания в MD, брой 5, август (www.spisaniemd.bg).

Изработвани в продължение на шест години, тези нови препоръки дават точен терапевтичен алгоритъм за профилактика на епизодичната мигрена, дефинирана като наличие на 14 или по-малко дни в месеца с пристъпи на главоболие.

Експертите препоръчват приложението на антиепилептични средства (divalproex sodium, sodium valproate, topiramate), бета-блокери (metoprolol, propranolol, timolol), както и на триптана frovatriptan като най-подходящ медикамент за краткосрочна профилактика на менструалната мигрена.

За първи път се препоръчва и екстракт от корените на растението Petasites hybridus (лечебна овчарка, известна още като чобанка, лопуш, кадънка, репей) поради ефективността му за намаляване на тежестта и честотата на пристъпите. Включването му в указанията е най-голямото постижение за пациентите, според д-р Stephen Silberstein, „тъй като те често вземат растителни продукти, но сега ще знаят кой точно да изберат”.

4. Втори перорален медикамент за лечение на множествена склероза

През септември 2012 година американската Агенция за храните и лекарствата (FDA) одобри новия модифициращ заболяването медикамент (disease modifying drug - DMD) teriflunomide (Aubagio на Sanofi-Aventis), перорално лекарство за еднократно приложение при болни с пристъпно-ремитентна форма на множествена склероза (4). Медикаментът се оценява и от Европейската лекарствена агенция (ЕМА).

Aubagio е още една терапевтична възможност за перорално приложение при пациенти с множествена склероза (MS) след появата на fingolimod (Gilenya, Novartis) през 2010.

Тeriflunomide е активен метаболит на leflunomide, одобрен за лечение на ревматоиден артрит. Представлява имуномодулатор, насочен срещу активираните лимфоцити.

Данните от две фаза III клинични изпитвания (TEMSO и TOWER**) демонстрират ефикасността на teriflunomidе въз основа на промените в годишната честотата на рецидивите, резултатите от образните магнитно-резонансни изследвания (МРИ) и степента на инвалидизация (5, 6).

Друго, отново фаза III клинично проучване показа, че teriflunomide има сходна ефикасност с тази на INF-beta-1a (6). Медикаментът се продава с две предупреждения на опаковката (black box) за тератогенност и за нарушения на чернодробната функция.

5. Нови възможности за диагностициране на деменцията

През април FDA одобри florbetapir (AMYViD на Eli Lilly; florbetapir-fluorine-18 или 18F-AV-45), нов изотоп за визуализиране на бета-амилоидните плаки при живи пациенти с вероятна болест на Alzheimer с помощта позитронно-емисионна томография (РЕТ) (7).

Florbetapir дава нова възможност на невролозите при поставянето на тази трудна диагноза. Два други изотопа, визуализиращи амилодните плаки, florbetaben и flutemetamol, са в етап на разработване и също предлагат нови диагностични възможности.

6. Упражнения с натоварване имат благоприятен ефект при пациенти с болест на Parkinson

Упражненията с натоварване с тежести, практикувани два пъти седмично за един час, в продължение на 24 месеца, водят до подобряване на двигателните функции при пациенти с болест на Parkinson, отчетени с помощта на UPDRS III (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, www.mdvu.org/library/ratingscales/pd/updrs.pdf) (8).

Китайската система от упражнения tai chi, практикувана от тези пациенти, в продължение на един час два пъти седмично за период от 24 седмици, има благоприятен ефект върху състоянието на болните като намалява постуралната нестабилност, подобрява функционалния капацитет и понижава честотата на паданията (9).

7. Дешифриране на фибромиалгията

Голяма част от пациентите с фибромиалгия имат полиневропатия, засягаща малките нервни влакна (small-fiber polyneuropathy - SFPN). Данните от проучване, включващо 25 случая с фибромиалгия и 29 здрави контроли, показаха честота на SFPN при съответно 46% спрямо 17% (10).

Резултатите от това малко, но значимо по своите последствия клинично изследване, предполагат, че болните с фибромиалгия най-вероятно имат полиневропатия, засягаща малките нервни влакна.

SFPN е заболяване, което може да бъде диагностицирано (с помощта на обективни методи за установяване на нарушена периферна чувствителност към допир, болка, топло и студено) и лекувано с медикаменти.

Поради това, авторите на проучването препоръчват пациентите с фибромиалгия да бъдат изследвани за полиневропатия, засягаща малките нервни влакна.

SFPN най-често се среща при диабет, злокачествени и автоимунни заболявания на съединителната тъкан, саркоидоза, амилоидоза, експозиция на някои токсини (включително алкохол), дефицит на витамин В12, Лаймска болест, мутации на гените SCN9A или SCN10A.

8. Нова терапевтична възможност за бoлните с епилепсия

Антиепилептикът perampanel (Fycom-pa, Eisai www.fycompa.eu/landing.php) бе одобрен в Европа и САЩ за лечение на пациенти над 12-годишна възраст с частични гърчове, със или без вторични генерализирани гърчове (11). Медикаментът е не-компетитивен антагонист на AMPA (alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid)-тип глутаматните рецептори.

Епилетичните пристъпи се медиират първично от невротрансмитера глутамат, поради което блокирането им е свързано с намаление на невроналната свръхвъзбудимост.

Представител на нов клас антиепилептици, намаляващи гърчовата активност чрез блокиране на постсинаптичните глутамат-АМРА рецептори, perampanel дава нова терапевтична възможност за пациенти с парциална епилепсия, които не могат да постигнат контрол на заболяването чрез наличните антиепилептични медикаменти.

Поради високата вероятност за сериозни нежелани неврокогнитивни нарушения като агресия, гняв, безпокойство, параноя, еуфория и раздразнителност, експертите препоръчват стриктно проследяване на болните по време на лечение.

9. Пак за ползите от витамин D

Голям брой проучвания потвърдиха за пореден път благоприятния ефект на витамин D при заболявания като инсулт, деменция и множествена склероза:

- Ниските нива на витамин D се асоциират с нарушени когнитивни функции - пациентите с болест на Alzheimer имат понижени серумни концентрации на витамина, съпоставени с контролите (12)

- Добавките с витамин D най-вероятно намаляват размера на амилодните плаки (13)

- Ниските нива на витамин D корелират значимо с по-висок риск за инсулт (14) и за прогресията до множествена склероза на пациенти с клинично изолиран синдром (15)

- Добавките с витамин D намаляват вероятността за развитие на множествена склероза, като комбинираното лечение с IFN-beta-1b и витамин D3 на болни с множествена склероза води до намаляване на активността на заболяването, доказана чрез намаляване на лезиите, визуализирани чрез МРИ (16)

10. Храна за мозъка

И през 2012 година се натрупаха допълнителни доказателства за ролята на храната върху функциите на ЦНС и неврологичните заболявания. Потвърди се благоприятният ефект на кафето, шоколадът, горските и цитрусовите плодове. Резултатите от няколко проучвания доказаха, че:

- Кафето и горските плодове, които са богати на флавоноиди (боровинки, ягоди) предпазват от развитие на деменция (17, 18)

- Добавките, съдържащи кофеин, подобряват двигателната функция на пациентите с болест на Parkinson (19)

- Средиземноморската диета намалява вероятността за развитие на болест на Parkinson (20)

- Ликопенът в доматите както и високата концентрация на флавони в цитрусовите плодове защитават срещу исхемичен инсулт (21, 22)

Колкото до неблагоприятните ефекти от храната върху здравето на мозъка, данните от последните изследвания отново потвърдиха, че:

- Повишената консумация на преработено червено месо увеличава риска за инсулт (23)

- Приемът на храни, богати на въглехидрати и концентрирани захари, е свързан с повишен риск за развитие на когнитивни нарушения и деменция в по-късна възраст (24). (КД)

* American Academy of Neurology - ANA (www.aan.com) и American Headache Society - AHA (www.americanheadachesociety.org)

** TEMSO - Teriflunomide in reducing the frequency of relapses and accumulation of sisability in patients with Multiple Sclerosis

TOWER - Teriflunomide in patients With relapsing Multiple Sclerosis

Използвани източници:

1. The SPS3 Investigators. Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. N Engl J Med. 2012; 367: 817-825 www.nejm.org

2. Homma S., Thompson J. Results of the warfarin versus aspirin in reduced cardiac ejection fraction (WARCEF) trial. Program and abstracts of International Stroke Conference 2012; January 31-February 3, 2012; New Orleans, Louisiana. Abstract LB-12-4372 www.strokeconference.org

3. Silberstein S., Holland S., Freitag F. et al. Evidence-based guideline update: Pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology. 2012; 78: 1337-1345 www.neurology.org

4. Jeffrey S. FDA approves second oral drug for MS. Medscape Medical News. September 12, 2012 www.medscape.com/viewarticle/770822

5. O’Connor P., Wolinsky J., Confavreux C. et al. Randomized trial of oral teriflunomide for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2011; 365: 1293-1303

6. Jeffrey S. More positive trial results for teriflunomide in MS. Medscape Medical News. June 1, 2012. www.medscape.com/viewarticle/764907

7. Anderson P. Florbetapir approved: now how do we use it? Medscape Medical News. April 19, 2012. www.medscape.com/viewarticle/762347

8. Corcos D., Robichaud J., David F. et al. 24 months of exercise improves the motor symptoms in Parkinson’s disease. Program and abstracts of the 64th Annual Meeting of the American Academy of Neurology; April 21-28, 2012; New Orleans, Louisiana. Abstract S02.003 www.aan.com/go/am12

9. Li F., Harmer P., Fitzgerald K. et al. Tai chi and postural stability in patients with Parkinson’s disease. N Engl J Med. 2012; 366: 511-519

10. Oaklander A., Herzog D., Downs H. Napoleon S. Prevalence of small-fiber polyneuropathy in fibromyalgia. Program and abstracts of the American Neurological Association 137th Annual Meeting, in partnership with the Association of British Neurologists; October 7-10, 2012; Boston, Massachusetts. Abstract W1409 www.aneuroa.org

11. Jeffrey S. FDA approves perampanel for partial-onset seizures. Medscape Medical News. October 22, 2012 www.medscape.com/viewarticle/773039

12. Balion C., Griffith L., Strifler L. et al. Vitamin D, cognition, and dementia. Neurology. 2012;79:1397-1405 www.neurology.org

13. Passmore M., Ho A., Gallagher R. Behavioral and psychological symptoms in moderate to severe Alzheimer’s disease: a palliative care approach emphasizing recognition of personhood and preservation of dignity. J Alzheimers Dis. 2012;29:51-62 www.j-alz.com

14. Kojima G., Bell C., Abbott R. et al. Low dietary vitamin D predicts 34-year incident stroke: the Honolulu Heart Program. Stroke. 2012;43:2163-2167 http://stroke.ahajournals.org

15. Keller D. Low vitamin D predicts MS in clinically isolated syndromes. Medscape Medical News. July 16, 2012 www.medscape.com/viewarticle/767488

16. Soilu-Hanninen M., Aivo J., Lindstrom B. et al. A randomised, double blind, placebo controlled trial with vitamin D3 as an add on treatment to interferon beta-1b in patients with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83:565-571 http://jnnp.bmj.com

17. Cao C., Loewenstein D., Lin X. et al. High blood caffeine levels in MCI linked to lack of progression to dementia. J Alzheimer Dis. 2012;30:559-572

18. Devore E., Kang J., Breteler M., Grodstein F. Dietary intakes of berries and flavonoids in relation to cognitive decline. Ann Neurol. 2012;72:135-143 http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002/(ISSN)1531-8249

19. Postuma R., Lang A., Munhoz R. et al. Caffeine for treatment of Parkinson disease. Neurology. 2012;79:651-658, 616-618

20. Alcalay R., Gu Y., Mejia-Santana H. et al. The association between Mediterranean diet adherence and Parkinson’s disease. Mov Disord. 2012;27:771-744 http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002/(ISSN)1531-8257

21. Karppi J., Laukkanen J., Sivenius J. Serum lycopene decreases the risk of stroke in men. Neurology. 2012;79:1540-1547

22. Cassidy A., Rimm E., O’Reilly E. et al. Dietary flavonoids and risk of stroke in women. Stroke. 2012;43:946-951

23. Bernstein A., Pan A., Rexrode K. et al. Dietary protein sources and the risk of stroke in men and women. Stroke. 2012;43:637-644

24. Roberts R., Roberts L., Geda Y. et al. Relative intake of macronutrients impacts risk of mild cognitive impairment or dementia. J Alzheimers Dis. 2012;32:329-339.