Реноваскуларна артериална хипертония



01/02/2013

Напредъкът в образната диагностика и интервенционалните техники дава възможност за оптимизиране на терапевтичните стратегии при пациенти с реновазална артериална хипертония (РВАХ).

Въпреки това оптималният подход за съхраняване и възстановяване на бъбречната функция и адекватен контрол на артериалното налягане (АН) все още не е еднозначно дефиниран.

Епидемиология и етиология

Най-често РВАХ се дължи на стеноза на реналната артерия (РАС) в резултат на атеросклероза. Значима атеросклеротична РАС (>60% стеснение на диаметъра на съда) се установява при >6% от хората на възраст над 65 години.

Честотата се увеличава с възрастта и при наличие на сърдечносъдови рискови фактори - достига 30% при болни с исхемична болест на сърцето (ИБС) и до 50% на фона на дифузни атеросклеротични съдови изменения. При тази етиология обикновено са засегнати остиума и проксималната една трета от реналната артерия, както и периреналните участъци от аортата.

Данните за прогресията на атеросклеротичното ангажиране на реналната артерия са противоречиви - честотата на прогресиращо стеснение на съда варира от 11 до 50% от случаите, проследени за период от една година, а честотата на оклузия за същия период от време - от 0.3 до 16% (1).

Фибромускулната дисплазия (ФМД) е хетерогенна група от идиопатично не-атеросклеротично сегментно ангажиране на реналната артерия, което може да обхваща интималния, гладкомускулния или адвентициалния слой на съда.

Може да се установи като случайна находка при 5% от нормотониците и при 16% от пациентите с резистентна АХ. Обикновено са засегнати жени на възраст между 15 и 50 години и със запазена бъбречна функция.

Най-често срещаният вариант е медиалната хиперплазия, която при контрастно изследване изглежда като наниз от мъниста. Естественият ход на заболяването не е ясно дефиниран, но прогресия се наблюдава при >35% от засегнатите.

Артериитът на Takayasu (Такаясу), наричан още синдром на аортната дъга или безпулсова болест, засяга предимно аортата и главните й разклонения, като РАС се описва при 26% от случаите.

Антифосфолипидните антитела могат да увредят всички съдови територии. Когато заболяването е придружено от резистентна АХ, РАС се доказва при повече от една четвърт от болните.

Вродената коарктацията на абдоминалната аорта и на дисталната част на десцендентната торакална аорта (mid-aortic syndrome) е свързана с >60% честота на РАС.

Клинична картина

Клиничните ситуации, при които РАС трябва да се има в предвид в диференциално-диагностичния план, са:

- Начало на АХ преди 30 или след 55 години

- Хипертония, съчетана с хипокалиемия, особено след прием на тиазидни диуретици

- АХ и абдоминална шумова находка

- Акцелерация на хипертонията (внезапно и продължително влошаване на контрола на АН)

- Резистентна АХ (невъзможност за контролиране на АН въпреки оптимално дозирани три антихипертензивни медикамента, включително диуретик)

- Малигнена хипертония (АХ с остра или прогресираща увреда на таргетен орган: остра бъбречна недостатъчност - БН, белодробен оток, хипертензивна ЛК недостатъчност, аортна дисекация, нови зрителни или неврологични нарушения и/или напреднала ретинопатия)

- Поява на азотемия или влошаване на бъбречната функция след прием на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) или на ангиотензин-рецепторен блокер (ARB)

- Бъбречна хипотрофия с неясна етиология

- Бъбречна недостатъчност с неясна етиология

Диагноза

Диагностичният подход включва анамнеза и физикален преглед, търсене на други причини за вторична АХ и амбулаторно мониториране на АН. При наличие на клинично съмнение за РАС се преминава към неинвазивни методи за изобразяване на реналните артерии (2).

Коя РАС е функционално значима и налага провеждането на реваскуларизация към момента не е еднозначно дефинирано. За да предизвика АХ, стенозата трябва да създава достатъчно висок градиент на налягането между аортата и аферентните артериоли, което от своя страна да стимулира производството на ренин.

Предложена е разделителна стойност от >20 mmHg за максималния систолен градиент на налягането, която да определя стенозата като значима. Този градиент обикновено се измерва едновременно в аортата и с помощта на 4F (French) катетър, разположен дистално на стенозата.

Доплеровото ултразвуково (ДУ) изследване е метод на избор при скрининг за атеросклеротична РАС - неинвазивен метод, без йонизираща радиация, с ниска цена и без контраиндикации, свързани с бъбречна недостатъчност или алергия към контрастни вещества.

Повишената пикова систолна скорост в реналната артерия (>200-320 cm/s), придружена от постстенотична турбуленция на кръвотока, е най-често използваният белег за определяне на стенозата на бъбречната артерия като сигнификантна и съответства на ангиографски оценено стеснение на лумена на съда>/=60%.

За идентифициране на значима РАС (>/=60%) могат да се използват няколко допълнителни Доплер критерии:

- Изобразяване на интрареналните интерлобарни или сегментни артерии и определяне на разликата между двата бъбрека по отношение на индекса на резистентност (RI). RI се определя като съотношението между теледиастолната и пиковата систолна скорост в тези съдове, като разлика межда двата бъбрека >0.05 е белег за наличие на значима РАС

- Липсата на ранен систолен пик на скоростта

- Намалена акцелерация на кръвотока

- Удължено време на акцелерация

Честа причина за грешки при доплеровото ултразвуково изследване са невъзможност за изобразяване на реналната артерия по цялото й протежение и регистрация на по-ниска пикова систолна скорост. Допълнителните бъбречни артерии обикновено се пропускат или не могат да бъдат коректно оценени. Освен това методът е субективен и зависи от опита на изследователя.

Магнитно-резонансната (MR) и компютърно-томографската (СТ) ангиография дават възможност за детайлно изобразяване на аортата и реналните артерии, а също така и на бъбречната анатомия.

Както MR ангиография с триизмерна реконструкция, така и мултидетекторната СТ ангиография показват висока чувствителност (>90%) за установяване на хемодинамично значими стенози при отлична повтаряемост на резултатите.

Предимство на СТ ангиографията е, че предоставя по-добра пространствена разделителна способност и е по-широко достъпна. От друга страна, необходимостта от използване на йонизиращ контраст прави методът неподходящ при болни с БН.

MR ангиографията с gadolinium дава отлични възможности за оценка на бъбречната артерия, съседните съдове, анатомията на бъбрека и донякъде - на бъбречната функция. При наличието на ренални стентове методът не е така прецизен, поради появата на артефакти. Съществува тенденция за надценяване на степента на стенозата при провеждането на MR ангиография.

Напоследък беше подвигнат въпросът за риска за възникване на нефрогенна системна фиброза при провеждане на MR ангиография на хемодиализирани пациенти (честота от 1 до 6%) (3). Затова GFR<30 ml/min/m2 се приема като контраиндикация за провеждане на изследването.

Инвазивното измерване на градиентите през стенозата също може да се използва за определяне на нейната хемодинамична значимост. Съотношение на налягането дистално на стенозата и в аортата 25 mmHg и я определя като значима.

Конвенционалната катетърна ангиография предоставя най-високата пространствена и времева разделителна способност за анатомично изобразяване на (заболявания на) основните артерии и техните разклонения. Предимство на метода е, че анатомичната информация може да се съчетае с функционална оценка и да се пристъпи към интервенция.

Значима атеросклеротична РАС се дефинира при наличие на >/=60% стеноза на диаметъра на съда, в съчетание с повишени градиенти на налягането през стеснения участък: >20 mmHg за пиковия градиент и >/=10 mmHg за средния градиент.

Според ръководството за поведение при периферни артериални заболявания на Европейското кардиологично дружество, приложението на катетърната ангиография трябва да се ограничава само до прединтервенционално визуализиране на стенозата, при пациенти с клинични белези на РАС, на които предстои друго ангиографско изследване или при противоречиви данни от неинвазивните изследвания (2).

Възможно е и провеждане на оценка на функционалната значимост на РАС. Рениновото производство се стимулира при намаляване на бъбречното перфузионно налягане. Латерализацията на плазмената ренинова активност от страната на стенотичния бъбрек говори за наличието на хемодинамично значима стеноза.

Методите за оценка на отговора на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) включват:

- измерване на плазмената ренинова активност преди и след прием на captopril

- повлияване на АН и бъбречната функция от приложение на АСЕi

- каптоприлова ренография за оценка на диференциалната ренална перфузия (почти не се използва, поради ниската й предсказваща стойност)

Тестовете за оценка на РААС не се препоръчват при по-голяма част от болните в напреднала възраст с атеросклеротична стеноза на реналната артерия, тъй като при тях хипертонията често не е ренин-зависима. Тези тестове, обаче, може да са от полза за оценка на пациенти с ФМД.

Защо трябва да се лекува РАС?

Значимата РАС води до АХ, най-често резистентна на лечение, и увеличава риска за развитие на хронична БН.

Атеросклеротичната РАС, дори и когато е асимптомна, представлява независим рисков фактор за развитие на сърдечносъдово заболяване (ССЗ) в резултат на активирането на РААС, симпатиковата нервна система, намаление на гломерулната филтрация и съпътстваща атеросклероза в други съдови територии.

Бъбречната дисфункция при РАС е следствие предимно на увреждане на интрареналните структури. От друга страна, реноваскуларната АХ, вторична на РАС, е свързана с по-висока честота на увреждане на прицелните органи в сравнение с еквивалентните нива на АН при есенциалната АХ.

Лечение

Целта на лечението е постигане на ефективен контрол на АН и съхранение на бъбречната функция, което трябва да се съчетае и с повлияване на допълнителните сърдечносъдови рискови фактори, особено в случаите с атеросклеротична РАС.

ACEi или ангиотензин рецепторните блокери (ARB) са ефективни за контрол на АН при пациенти с РВАХ (високоактивирана РААС) и могат да доведат до забавяне на прогресията на бъбречната дисфункция. Повечето болни с хемодинамично значима атеросклеротична РАС понасят блокадата на РААС без възникване на усложнения.

Въпреки това, ACEi и ARB могат да понижат бъбречното перфузионно налягане до степен, достатъчна да предизвика преходно намаление на GFR и повишение на серумния креатинин, което налага повишено внимание и проследяване отблизо. Значителен спад на GFR (>/=30%) или повишение на серумния креатинин (>38 mcmol/l) може да се разглежда като индикация за бъбречна реваскуларизация.

Към момента липсват категорични доказателства за ползите от провеждането на агресивна диагностика на РАС, както и за оптималното време за извършване на ренална реваскуларизация.

Консервативният подход е свързан с риск за влошаване на бъбречната функция, което от своя страна повишава заболеваемостта и смъртността. Реваскуларизацията може да осигури бързо подобрение в бъбречната функция и контрола на АН, но с присъщите рискове, характерни за една инвазивна процедура.

Към момента преобладава мнението, че ренална реваскуларизация трябва да се извършва при анамнестични данни за бързовъзникващ (внезапен) белодробен оток, който не е свързан с наличието на остър коронарен синдром (ОКС), белези на застойна сърдечна недостатъчност (СН) при запазена ЛК систолна функция и при остра олигоанурична БН с бъбречна исхемия.

Индикации за провеждане на ренална реваскуларизация:

- Резистентна АХ - невъзможност за медикаментозен контрол въпреки максимална дозировка на >/=3 антихипертензивни медикамента, включително и диуретик, или належаща нужда от включване на ACEi или ARB при наличие на ангиотензин-зависима GFR

- Прогресивна БН - скорошно повишение на креатинина или загуба на GFR при въвеждане на антихипертензивна терапия, например ACEi/ARB

- Циркулаторен застой, внезапен белодробен оток, който не е свързан с ОКС

- Рефрактерна застойна СН с билатерални бъбречни стенози

Интервенционалното лечение включва конвенционалната перкутанна транслуменна ренална ангиопластика (PTRA) със или без стентиране. Препоръчва се приемът на ацетилсалицилова киселина (ASA) да започне преди провеждането на процедурата и да се използват ниско-осмоларни контрастни материи и хепарин. След интервенцията в продължение на 28 дни се прилага двойна антиагрегантна терапия.

PTRA се счита за метод на избор при пациенти с неконтролирана АХ и ФМД. Процедурата е успешна в 82 до 100% от случаите, а честотата на рецидивите е 10-11% в рамките на първата година.

Ефективността при атеросклеротична РАС е по-ниска, поради опасност от дисекация и еластичен рекоил (recoil, рикошет) при остиалните лезии. Честотата на рестеноза през първата година е 10-47%.

С въвеждането на стентове се увеличава ефикасността на ендоваскуларните техники: успешна процедура в 94-100% от случаите, остатъчна стеноза при <10% от болните и честота на рестеноза - 11-23% в рамките на първата година.

Най-голямото до момента рандомизирано клинично проучване, сравняващо PTRA със стентиране и оптимална медикаментозна терапия (ОМТ) спрямо самостоятелно приложение на ОМТ - ASTRAL*, обхваща 806 участници с атеросклеротична РАС.

Двете изследвани групи не показват съществена разлика помежду си по отношение на бъбречна функция, АН, честота на бъбречни и сърдечносъдови нежелани инциденти и смъртността (4).

Прогресията на бъбречната дисфункция е забавена в групата с реваскуларизация, но без да се достига до статистическа значимост. Броят на приеманите антихипертензивни медикаменти е по-малък в тази група в сравнение с болните на ОМТ.

STAR* е друго проучване, което сравнява PTRA и стентиране с ОМТ спрямо самостоятелната ОМТ, в което също не се установява статистически значима разлика между групите в постигането на първичната и вторичните крайни цели.

Две изпитвания, които продължават и в момента (CORAL и RADAR*), отново сравняват PTRA и стентиране спрямо ОМТ, както и перкутанната спрямо хирургичната реваскуларизация. Ако и в тях не бъде доказано категорично предимство за интервенционалното рамо, вероятно ролята на PTRA в лечението на РАС ще трябва да се преосмисли.

Използването на медикамент-излъчващи стентове (DES - drug eluting stent) към момента е одобрено само за коронарните артерии. Единственото завършило проучване, което сравнява DES с обикновени метални стентове при атеросклеротична РАС, GREAT* показва някои ангиографски предимства за DES, но без да се повлиява клиничния ход.

Поради липсата на убедителни данни за клинична полза, по-високата цена и необходимостта от продължителна двойна антиагрегантна терапия, използването на DES при РАС не се препоръчва.

Хирургичната реваскуларизация при РАС е от полза при пациенти, подложени на хирургично лечение на аортата или на нефректомия и при наличие на комплексно засягане на реналните артерии (например аневризми или неуспешна ендоваскуларна процедура).

Хирургичният подход включва байпас на реналната артерия, ендартеректомия или понякога екстра-анатомична корекция с анастомоза към хепаталната или далачната артерия. Тридесетдневната смъртност варира от 4 до 9%, като ранната дисфункция на графта (1-10%) е най-силният независим предсказващ фактор за периоперативна смъртност.

Липсват рандомизирани клинични проучвания, оценяващи ефективността на реваскуларизацията при пациенти с ФМД. Скорошен мета-анализ, обаче, обобщава данните от 50 проучвания с PTRA и 25 с конвенционална хирургия на фона на ФМД (5).

Според него АН се нормализира (<140/90 mmHg без терапия) при 36% от болните след PTRA и при 54% след хирургична реваскуларизация. Честотата на перипроцедурните усложнения е значима и в двете групи, като е по-висока за хирургичната в сравнение с ендоваскуларната реваскуларизация.

Изводи за клиничната практика:

- Индикациите за реваскуларизация при РАС все още не са категорично утвърдени

- Резултатите от проучванията STAR и ASTRAL намаляват ентусиазма към реваскуларизация при атеросклеротична РАС

- Интервенция не се препоръчва ако бъбречната функция е била стабилна през последните 6-12 месеца и ако АН може да бъде контролирано с медикаментозна терапия

- Анатомично установената РАС >70% подлежи на функционална оценка: систолен градиент >/=21 mmHg или съотношение на налягането дистално на стенозата и в аортата <0.9 говорят за хемодинамична значимост

- При избрани пациенти с атеросклеротична РАС контролът на АХ може да бъде подобрен след реваскуларизация, но нормализиране на АН не се очаква; съхранението на бъбречната функция в тези случаи представлява по-реалистична цел

Д-р Яна Симова, д.м.

Национална кардиологична болница

* Акроними на клинични проучвания:

ASTRAL - Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions

STAR - Stenting in Renal Dysfunction Caused by Atherosclerotic Renal Artery Stenosis

CORAL - Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions

RADAR - A randomised, multi-centre, prospective study comparing best medical treatment versus best medical treatment plus renal artery stenting in patients with haemodynamically relevant atherosclerotic renal artery stenosis

GREAT - Palmaz Genesis Peripheral Stainless Steel Balloon Expandable Stent in Renal Artery Treatment

Използвани източници:

1. Baumgartner I., Lerman L. Renovascular hypertension: screening and modern management. European Heart Journal. 2011; 32(13):1590-1598 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2011/01/26/eurheartj.ehq510.full

2. Tendera M., Aboyans V., Bartelink M. et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. The task force on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases of the European society of cardiology (ESC). European Heart Journal, 2011, 32, 2851-2906 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-peripheral-AD-FT.pdf

3. Kribben A., Witzke O., Hillen U. et al. Nephrogenic systemic fibrosis: pathogenesis, diagnosis, and therapy. J Am Coll Cardiol 2009; 53:1621-1628 http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/53/18/1621.pdf

4. Wheatley K., Ives N., Gray R. et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009; 361:1953-1962 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0905368

5. Trinquart L., Mounier-Vehier C., Sapoval M. et al. Efficacy of revascularization for renal artery stenosis caused by fibromuscular dysplasia: a systematic review and meta-analysis. Hypertension 2010; 56:525-532 http://hyper.ahajournals.org/content/56/3/525.full