Кардиологичните събития на 2012 година



01/02/2013

Medscape определи проучванията и събитията в областта на кардиологията през 2012 година, предизвикали най-голям публичен интерес.

Промяна в кратката характеристика на статините. През февруари 2012 FDA въведе предупреждение, че употребата на статин би могла да доведе до повишение на стойностите на кръвната глюкоза и гликирания хемоглобин, както и информира за потенциални, обикновено лекостепенни и преходни, когнитивни странични ефекти.

Нови перорални антикоагуланти. През април 2012 работната група по Тромбоза към Европейското кардиологично дружество (ESC) публикува позицията си за приложението на новите перорални антикоагуланти (dabigatran, apixaban и rivaroxaban) при пациенти с предсърдно мъждене (ПМ) и остър коронарен синдром (ОКС) (1).

И трите нови антикоагуланта са одобрени както в Европа, така и в САЩ за профилактика на инсулт и системна емболия при болни с не-клапно ПМ. На фона на ОКС, обаче, одобрен към момента е единствено rivaroxaban за приложение към двойната антиагрегантна терапия при нисък риск за кървене (2).

Транкатетърното аортно клапно протезиране (TAVI - transcatheter aortic valve implantation) отбеляза 10-годишен юбилей. В публикуваното в списание European Heart Journal през септември 2012 година ръководство за поведение при клапни заболявания на ESC на TAVI е отредено специално място (3).

Интервенцията е показана при пациенти с високостепенна симптомна аортна стеноза, които не са подходящи за аортно клапно протезиране, според оценката на екип от кардиолози, анестезиолог и кардиохирург (heart team), и за които очакваната продължителност на живота е над една година - клас на индикация I.

TAVI трябва да се обсъди при високорискови болни с високостепенна симптомна аортна стеноза, които са евентуални кандидати за хирургия, но решението на heart team е в полза на TAVI - клас на индикация IIа.

Перкутанна коронарна интервенция (PCI) или аорто-коронарен байпас (CABG) за пациенти с диабет тип 2 (ДТ2). Проучването FREEDOM*, представено на годишната среща на Американската кардиологична асоциация (AHA), показа превъзходството на хирургичната пред перкутанната реваскуларизация при болни с ДТ2 и многоклонова болест (4).

Първичната комбинирана крайна цел (обща смъртност, нефатален миокарден инфаркт - МI и нефатален инсулт), както и индивидуалните крайни цели: обща смъртност, МI и инсулт се наблюдават със значително по-ниска честота при провеждане на CABG в сравнение с PCI. Сърдечносъдовата смъртност не се различава съществено между групите.

Трябва ли на всяка цена да увеличаваме стойностите на HDL? Няколко събития продължават да пораждат съмнения за възможността за намаление на сърдечносъдовия риск чрез увеличение на стойностите на HDL холестерола, след като през 2011 година изпитването AIM-HIGH* беше спряно преждевременно, поради липса на полза от приложението на niacin.

През 2012 година проучване на Voight и сътр. установи, че генетичен вариант със значително повишени нива на HDL не се отразява върху риска за МI (5).

Също така на годишния конгрес на АНА бяха представени резултатите от проучването OUTCOMES, които показаха, че инхибиторът на холестерил-естер трансфериращия протеин dalcetrapid не намалява съществено риска за възникване на нежелани сърдечносъдови събития, въпреки постигнатото повишение на HDL стойностите с около 30% (6).

Случаят с електродите Riata. През декември 2011 година FDA забрани употребата на силиконовите ендокардни дефибрилиращи електроди Riata и Riata ST (на фирма St. Jude Medical), поради потенциален риск за сериозно увреждане или дори смърт на пациента.

Причината е проникване на електродите през защитната обвивка с индуциране на неподходяща електрошокова терапия при част от случаите и неприлагане на необходим електрошок в други случаи.

Годината на поливалентния медикамент (polypill)? Идеята за поливалентния медикамент завладя кардиологичната общност още през 2003. През изминалата 2012 две нови проучвания показват обещаващи резултати в тази област.

Едното от тях - UMPIRE*, докладвано на срещата на АНА, доказа, че поливалентен медикамент с фиксирана комбинация ацетилсалицилова киселина (ASA), статин и два антихипертензивни медикамента значително увеличава къмплайънса при пациенти със сърдечносъдови рискови фактори и сигнификантно намалява нивата на LDL холестерола и на артериалното налягане (АН) в сравнение със стандартна терапия.

Има ли алтернатива на статините? През 2012 година бе отбелязан напредък в разработването на човешко моноклонално антитяло (PCSK9) - алтернатива на статините при болни, които не могат да толерират този клас медикаменти.

Редукцията на LDL холестерола, която се постига на фона на лечение с такива антитела, е внушителна. Това показаха завършилите до този момент три фаза 2 проучвания за два нови медикамента, на базата на анти- PCSK9 моноклонални антитела (7). (ЯС)

*Акроними на клинични проучвания:

FREEDOM - Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease

AIM-HIGH - Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides: Impact on Global Health Outcomes

UMPIRE - Use of a Multidrug Pill in Reducing Cardiovascular Events

Използвани източници:

1. De Caterina R., Husted S., Wallentin L. et al. Coordinating Committee. New oral anticoagulants in atrial fibrillation and acute coronary syndromes: ESC Working Group on Thrombosis-Task Force on Anticoagulants in Heart Disease position paper. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1413-1425 www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109712005037

2. Steg P., James S., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal 2012;33:2569-2619 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines_AMI_STEMI.pdf

3. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal 2012;33:2451-2496 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines_Valvular_Heart_Dis_FT.pdf

4. Farkouh M., Domanski M., Sleeper L. et al. the FREEDOM Trial Investigators. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Nov 4 DOI: 10.1056/NEJMoa1211585 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211585

5. Voight B., Peloso G., Orho-Melander M. et al. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a mendelian randomisation study. Lancet. 2012;380:572-580 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)60312-2/abstract

6. Schwartz G., Olsson A., Abt M. et al. Effects of Dalcetrapib in Patients with a Recent Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2012; 367:2089-2099 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1206797

7. Sullivan D., Olsson A., Scott R. et al. Effect of a monoclonal antibody to PCSK9 on low-density lipoprotein cholesterol levels in statin-intolerant patients. The GAUSS randomized trial. JAMA 2012; DOI:10.1001/jama.2012.25790 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1389227