Renagel – оптимален и бърз ефект при лечение на хиперфосфатемия при диализно болни



01/12/2012

Хиперфосфатемията е важен, самостоятелен рисков фактор за високата сърдечносъдова болестност и усложнения при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) на диализа.

Много често нарушеният минерален метаболизъм при диализно болните води до инвалидизация и повишена смъртност. Това се дължи на болката, загубата на костно вещество, повишен риск за костни фрактури и анемията.

Вторичният хиперпаратиреоидизъм води до значителни атеросклеротични промени в съдовете, пруритус, сексуална дисфункция и трудно контролируема артериална хипертония.

Нивата на фосфатите, дори и в горни граници на нормата, стимулират трансформирането на съдовите гладкомускулни клетки в остеобластоподобни и водят до развитието на съдови калцификати. Това изисква хиперфосфатемията да бъде контролирана още от момента на установяването й, както и да се поддържа нормално серумно ниво на фосфора (2, 8).

Основните форми на бъбречната костна болест са: високообменна, нискообменна и най-често „смесена форма“. Описана е и друга форма, нямаща връзка в функцията на паратиреоидните жлези, а с хемодиализното лечение, и по точно с биосъвместимостта на хемодиализните материали. При нея е доказано, че се активират някои цитокини и фактори, свързани с костния обмен, увеличаващи костната резорбция.

Екстракорпоралното лечение и хранителният режим не могат да контролират адекватно нивата на серумния фосфор при пациентите на диализа. Това налага по-голямата част от диализираните болни да приемат фосфатни байндери (фосфатсвързващи вещества) за ограничаване на чревната абсорбция на фосфора и появата на хиперфосфатемия.

Хиперфосфатемията е независим детерминиращ фактор за хиперпаратиреоидизъм, която намалява чувствителността на па ращитовидните жлези към потискащия ефект на калций и витамин D (4, 17).

Препоръките за намален прием на фосфор чрез храненето ограничават необходимостта от адекватен дневен прием на белтъци за да се поддържа неутрален азотен баланс при пациентите.

Достатъчният прием на калций чрез храната и в диализния разтвор (при хемодиализа) при по-голямата част от пациентите показва положителен калциев баланс. Налагащото се допълнително лечение с медикаменти, свързващи фосфора на калциева основа, води до пренатоварването с този микроелемент и по-трудното му екскретиране, поради бъбречната недостатъчност.

Оптималното средство за профилактика и лечение на хиперфосфатемията, с позитивен страничен ефект върху липидния метаболизъм, е sevelamer hydrochloride (Renagel на Sanofi)*, който активно се прилага при пациентите на диализно лечение.

При пациенти с ХБН севеламер има същия ефект, като калциевия карбонат или ацетат, за повлияване на серумния фосфор и се понася добре от пациентите, показаха резултати от клинични проучвания. Значително намалява калциево-фосфорното съотношение като се отчита благоприятен ефект върху липидния профил с намаляване на LDL холестерола с 20-35% и увеличаване на HDL холестерола с 5-17%. Това най-вероятно се дължи на свързването на жлъчните киселини.

Ренагел е неабсорбируем фосфатсвързващ полимер, който не съдържа калций и метали и не се абсорбира от нито една тъкан. Напълно се елиминира чрез дефекацията и не преминава през чревната стена (3, 15).

При пациентите с напреднала ХБН, поради акумулирането на калций в организма, може да се появят мекотъканни калцификати, включително висцерални, ставни и съдови. Калцификацията има прогресивен ход и води до бърз летален изход, а рискът за сърдечносъдова калцифилаксия е свързан с аномалии на минералната костна обмяна (6, 11).

Renagel е подходящото средство, което забавя прогресирането на сърдечносъдовата калцифилаксия и подобрява качеството на живот на пациентите.

Както калцификатите на плаките, дифузните калцификати на медията също са проява на стареенето. Затова уремията може да бъде възприета като преждевременно и ускорено стареене (10, 12).

Установено е, че калцификатите на коронарните артерии се намират в обратна зависимост с костната маса при диализните пациенти, както и при общата популация. В този аспект оксидантният стрес увеличава диференцирането на съдовите гладкомускулни клетки в остеобластоподобни клетки, но потиска диференциращите маркери в костните остеобласти и костно-мозъчната строма.

Изводи за клиничната практика:

- Renagel е показан за контролиране на хиперфосфатемията при пациенти на хемодиализа или на перитонеална диализа. Оптималното му приложение е важно и необходимо в многостранния терапевтичен подход, който може да включва калциеви добавки, 1,25-дихидрокси витамин D3 или един от неговите аналози за контролиране на развитието на бъбречната костна болест

- Sevelamer ефективно понижава серумния фосфор, като не се натрупва в тъканите и съдовете и предотвратява калцификацията

- Sevelamer значително подобрява преживяемостта и качеството на живот при диализираните пациенти, като намалява броя на хоспитализациите и болничния престой.

Д-р Светла Стайкова

Клиника по диализа

Медицински университет - Варна

E-mail: svetlastaykova@abv.bg

Телефон: 0885 841 663

* Севеламер хидрохлорид е хидрогел - несъдържащ алуминий и калций и неадсорбиращ се в гастроинтестиналния тракт. Механизмът на действие е свързан с наличието на частично протонизирани амини, разделени с един въглерод от полимерна верига, които взаимодействат с фосфорните йони чрез йонна и водородна връзка.

Използвани източници:

1. Achinger S.G., Ayus J.C. The role of daily dialysis in the control of hyperphosphatemia. Kidney Int. 67,2005,Suppl.95,S28-S32

2. Bernardo A. et al. Peritoneal membrane phosphate transport status: a cornerstone in phosphate handling in peritoneal dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:591-597

3. Block GA. et al. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol, 2004; 15:2208-2218

4. Evenepoel P., Meijers B. Chronic kidney disease: Phosphate binder therapy-cracks in the tower of strength? Nat Rev Nephrol. 2012;8;11:615-6

5. Frazao J. et al. Is serum phosphorus control related to parathyroid hormone control in dialysis patients with secondary hyperparathyroidism? BMC Nephrologyр, 2012; (3)13-76

6. Huml A. et al. The adequacy of phosphorus binder prescriptions among .American hemodialysis patients. Renal Failure, 2012, 34(10):1258-63

7.Kuhlmann M.K. et al. Phosphate elimination in modalities of hemodialysis and peritoneal dialysis. Blood Purif 2010;29:137-144

8. Locatelli F. et al. Effect of MCI-196 on serum phosphate and cholesterol levels in haemodialysis patients with hyperphosphataemia: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Nephrol Dial Transplant. 2010 Feb;25(2):574-81

9. National Kidney Foundation KDOQI Clinical Practic Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2003;42(Suppl 3):S1-S202

10. Peter W. et al. Preplanned secondary analysis of DCOR for mortality, morbidity, and hospitalization end points, using Centers for Medicare & Medicaid Services data. Am J Kidney Dis 2008;51:445-454

11. Raggi P. et al. Post- hoc analysis of a randomized, prospective, open label, multicenter study over one year (Treat to Goal) evaluating EBCT scans of vertebrae. J Bone Miner Res. 2005;20:764-72

12. Russo D. et al. Progression of coronary artery calcification in predialysis patients. Am J Nephrol. 2007;27:152-158

13. Suki W. et al. Prospective, randomized trial in 2103 prevalent dialysis patients receiving either sevelamer or Ca-containing phosphate binders. Max. follow up 45 months. Primary endpoint: All cause survival. Secondary endpoints: Cause-specific mortality, all-cause and cause-specific hospitalization, medicare expenditures. Kidney Int 2007; 72: 1130-1137

14. Spasovski G., Z. Massy, R. Vanholder. Phosphate metabolism in chronic kidney disease: from pathophysiology to clinical management. Semin Dial. 2009, Jul-Aug; 22 (4): 357-62

15. Spasovski G. New aspects of treatment of renal bone disease in dialysis patients. Prilozi. 2007, Jul; 28(1):205-13

16. Tentori F et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Am J Kidney Dis. 2008; 52:519-530

17. Tentori F. Focus on vitamin D therapy in chronic kidney disease. J Nephrol., 2007, Sep-Oct; 20 (5): 511-514