Препоръки за поведение при бременност, съпроводена от сърдечносъдови заболявания



01/12/2012

Първоначалната консултация при жени със сърдечносъдови заболявания (ССЗ) е най-добре да се провежда преди забременяване, тези пациентки трябва да бъдат проследявани от интердисциплинарни екипи, а диагностичните процедури и интервенции следва да се провеждат от опитни специалисти.

Това са основните насоки в Европейското кардиологично дружество (ESC) и още три международни организации* за поведение при бременност, съпроводена от ССЗ, публикувано в списание European Heart Journal (1). Поради липсата на проспективни или рандомизирани клинични проучвания, повечето от препоръките в това ръководство отговорят на ниво на доказателственост С**.

Въведение

В развитите страни от 0.2 до 4% от бременностите са усложнени от ССЗ. Този риск се увеличава поради нарастващата биологична възраст на жените с първа бременност и повишената честота на преобладаване на сърдечносъдови рискови фактори – диабет тип 2 (ДТ2), артериална хипертония (АХ) и затлъстяване.

Подобреното лечение на вродените сърдечни малформации (ВСМ) увеличава броя на жените със ССЗ, достигащи до детеродна възраст. Така, ССЗ се оформят като основната причина за майчина смъртност по време на бременност.

В развитите страни ВСМ са водещата група сърдечни заболявания, усложняващи бременността (75-82%), а АХ е най-често срещаният медицински проблем в тази група - 6-8% от бременностите. В развиващите се страни водещи са ревматичните клапни заболявания.

Хемодинамични промени по време на бременност

- Вътресъдовият обем и сърдечният дебит нарастват - с 30-50% за сърдечния дебит

- Сърдечната честота (СЧ) започва да се повишава от 20-ата гестационна седмица (г.с.) и остава висока до 2-5 дни след раждането

- Артериалното налягане (АН) спада в началните етапи на бременността в резултат на активна вазодилатация; в третия триместър диастолното АН започва де се повишава и достига до изходните си нива (преди забременяване)

- Сърцето може да увеличи размерите си с до 30% в резултат поне отчасти на дилатация

- Бременността индуцира прокоагулационно състояние

- Променя се глюкозната хомеостаза; повишават се и холестероловите нива

Описаните физиологични промени повлияват абсорбцията, екскрецията и бионаличността на всички лекарствени средства. В резултат на увеличения вътресъдов обем, повишения чернодробен метаболизъм и увеличената бъбречна перфузия често се налага прилагане на по-високи дози от медикаментите.

По време на раждане се наблюдава повишаване на АН по време на маточните контракции. Сърдечният дебит също нараства значително, като в постпарталния период това увеличение достига до 80%.

Генетично консултиране

Все повече са генетичните дефекти, за които може да се проведе ефективен скрининг чрез хорионбиопсия в 12-та г.с. На всички бременни с ВСМ трябва да се предложи провеждане на фетална ехокардиография (ЕхоКГ) в периода от 19-а до 22-ра г.с.

Измерването на дебелината на нухалната гънка през 12-а до 13-а г.с. е ранен скринингов тест за жени на възраст >35 години. Чувствителността на теста за откриване на значими сърдечни дефекти е около 40%, докато специфичността достига 99% - много добра отрицателна предсказваща стойност.

Сърдечносъдова диагностика по време на бременност

От съществено значение по време на физикалния преглед е измерването на АН, което да става в ляво латерално положение, и изследване за протеинурия, особено при анамнеза или фамилна анамнеза за АХ или пре-еклампсия.

При разчитане на ЕКГ по време на бременност трябва да се има предвид, че сърцето е ротирано наляво, което от своя страна е свързано с някои преходни промени в ST сегмента и Т-вълната. Тези изменения могат да имитират ЛК хипертрофия, както и други структурни сърдечни заболявания.

ЕхоКГ не излага майката и плода на радиация и затова често е средство на първи избор при наличие на бременност, усложнена от ССЗ. ЕхоКГ трябва да се провежда при всяка бременна с наличие на необясними или нови сърдечносъдови симптоми или признаци (I C).

Трансезофагеалната ЕхоКГ (ТЕЕ) е относително безопасна по време на бременност. Трябва да се имат предвид наличието на стомашно съдържимо, повишеният риск за повръщане и аспирация, и възможността за внезапно повишение на интраабдоминалното налягане.

Стрес тестовете са полезни за обективна оценка на функционалния капацитет, отговора на АН и СЧ, както и наличието на индуцирани от натоварването аритмии. Използват се при проследяването на възрастни с ВСМ, а също така и при асимптомни пациенти с клапно засягане.

Най-добре е да се направят преди забременяване, но може да се проведат и при бременни. Няма данни за повишение на честотата на спонтанните аборти след стрес тест. Добутаминовият стрес тест и нуклеарната сцинтиграфия трябва да се избягват по време на бременност.

Радиационно излагане

Ефектът зависи от дозата и гестационната възраст на плода. По възможност, подобни диагностични методи трябва да се отлагат до завършването на органогенезата (поне 12 седмици след последната менструация).

Няма доказателства за повишен риск за вродени малформации, интелектуално изоставане, ретардация на растежа или загуба на бременността при радиационни дози <50 mGy.

Отделните образни методи натоварват радиационно плода както следва:

- рентгенография на гръден кош <0.01 mGy

- компютърна томография на гръден кош 0.3 mGy

- коронарна артериография 1.5 mGy

- перкутанна интервенция или радиофреквентна катетърна аблация 3 mGy

Общото при всички тях е, че те трябва да се провеждат тогава, когато с други образни методи не може да се получи необходимата информация.

Магнитно резонансното изобразяване не използва йонизираща радиация. Данните за повлияване на органогенезата са оскъдни, но преобладава становището, че този метод вероятно е безопасен, особено след първия триместър. Липсват данни и за дългосрочния риск от излагането на gadolinium, затова за момента използването му не се препоръчва.

Фетална оценка

Диагнозата ВСМ може да се постави още в 13-ата г.с. и това е оптималното време за скрининг при семейства с наличие на сърдечни заболявания. При нормална бременност скрининг за ВСМ се провежда обикновено между 18-а и 22-ра г.с.

Изследването трябва да се провежда от опитен специалист и включва оценка на сърдечната анатомия и функция, артериалния и венозен поток, както и оценка на сърдечния ритъм.

Доплеровата велосиметрия предлага неинвазивна оценка на фетоплацентарното хемодинамично състояние. Доплеровият индекс в пъпната артерия корелира с наличието на фетоплацентарни съдови малформации, фетална хипоксия, ацидоза и неблагоприятен изход от бременността.

Най-неблагоприятният белег при изследване с Доплер на умбиликалната артерия е липсата или обръщането на теледиастолната скорост. Обърнатите теледиастолни скорости след 28-ма г.с. налагат спешно родоразрешение с Цезарово сечение. Липсата на теледиастолни скорости в периода след 32-ра г.с. също налагат спешно родоразрешение.

Интервенции при майката по време на бременността

Само в случаите, когато е абсолютно наложително, перкутанна терапия може да се проведе след четвърти лунарен месец, във втория триместър на бременността (органогенезата е завършила, а матката все още е малка и по-отдалечена от гръдния кош).

Кардиопулмонален байпас при сърдечни операции значително увеличава феталната заболеваемост и смъртност и затова се прилага само когато медикаментозната терапия или интервенционалните процедура са неуспешни и животът на майката е в опасност. Най-подходящият период е между 13-а и 28-ма г.с. Преди сърдечна хирургия, когато това е възможно, трябва да се проведе пълен курс на кортикостероидна терапия (I C).

Начин на раждане

Спонтанното начало на раждането е подходящо при жени със запазена сърдечна функция и е предпочитано пред индукцията при голяма част от бременните със сърдечно заболяване.

Предпочитаният начин на раждане е вагиналното раждане - то носи по-нисък риск за кървене, инфекция, венозна тромбоза и тромбемболизъм в сравнение с Цезаровото сечение (I C).

Провеждане на Цезарово сечение е уместно на фона на орална антикоагулантна терапия и преждевременно начало на контракциите, при пациентки със синдром на Марфан и аортен диаметър >45 mm, бременни с остра или хронична аортна дисекация и такива с рефрактерна на лечение сърдечна недостатъчност (СН).

Някои центрове препоръчват Цезарово сечение при високостепенна аортна стеноза или тежки форми на пулмонална хипертония, както и при наличието на механични клапни протези за избягване на продължителното преминаване на хепарин.

АН и СЧ на майката трябва да се мониторират по време на раждането, защото лумбалната епидурална анестезия може да доведе до хипотония. Не се препоръчва поставяне на пулмонален катетър (тип Swan-Ganz) за хемодинамично мониториране, поради високата честота на усложнения. С началото на контракциите майката трябва да заеме ляво странично положение.

Оралните антикоагуланти (ОАК) се заменят с хепарин (нискомолекулярен - НМХ или нефракциониран - НФХ) от 36-та г.с., а НМХ се заменя с НФХ поне 36 часа преди индукция на раждане или Цезарово сечение. НФХ се спира 4-6 часа преди планираното раждане и се започва 4-6 часа след него, при условие че няма хеморагични усложения.

Инфекциозен ендокардит

Среща се рядко по време на бременност (един случай на 100 000 бременности). При наличие на известни клапни или вродени сърдечни заболявания, честотата достига една на 200 бременности. Рискът е най-висок при клапни протези или други интракардиални устройства, при анамнеза за предшестващ инфекциозен ендокардит и при някои специфични ВСМ.

За профилактика на инфекциозния ендокардит се прилагат същите мерки както в общата популация (I C). Профилактика се налага само при високорисковите пациентки по време на високорискови процедури (например дентални манипулации). Неусложненото вагинално раждане или Цезарово сечение не са индикация за антибиотична профилактика.

При развитие на инфекциозен ендокардит майчината и фетална заболеваемост и смъртност са високи. При лечението трябва да се отчитат тератогенните ефекти на антибиотиците. По време на цялата бременност могат да бъдат прилагани penicillin, ampicillin, amoxicillin, erythromycin, mezlocillin и цефалоспорини (всички те са група В по класификацията на FDA***).

Vancomycin, imipenem, rifampicin и teicoplanin се отнасят към група С и при тях не може да се изключи риск за увреждане на плода. Аминогликозидите, хинолоните и тетрациклините са с доказана тератогенност (група D) и следва да се прилагат само по витални индикации.

Оценка на риска: контраиндикации за бременност

Оценка на риска трябва да се провежда при всички жени със ССЗ в детеродна възраст (I C), като най-добре е това да се осъществи преди забременяване (I C).

Съществуват няколко точкови системи за оценка на риска, от които CARPREG е най-широко използваната. Тази системата включва следните предиктори за възникване на сърдечносъдови усложения при майката:

- Предшестващ сърдечносъдов инцидент (СН, транзиторна исхемична атака, инсулт, аритмия)

- Изходен функционален клас (ФК) по NYHA >2 или наличие на цианоза

- Обструкция на кръвотока в лявата сърдечна половина (митрален клапен отвор <2 cm2, аортна клапна площ 30 mmHg)

- Намалена систолна функция на ЛК (ФИ <40%)

Всеки един от показателите носи 1 точка. При общ сбор нула точки рискът за сърдечносъдови усложнения на майката по време на бременността е 5%, при една точка - 27%, а при повече от една точка - 75%.

Настоящото ръководство препоръчва използване на модифицираната класификация на риска на Световната здравна организация (WHO), която включва четири категории на риск:

WHO I: при наличие на лекостепенна пулмонална стеноза, неусложнен персистиращ дуктус артериозус или митрален клапен пролапс, успешно коригирани неусложнени ВСМ (междупредсъден или междукамерен дефект, персистиращ дуктус артериозус, аномален дренаж на пулмоналните вени), изолирани предсърдни или камерни екстрасистоли

WHO II: некоригирани междупредсърден или междукамерен дефект, коригирана тетралогия на Фало, повечето от аритмиите

WHO II - III: лекостепенна ЛК систолна дисфункция, хипертрофична кардиомиопатия (КМП), засягане на сърдечните клапи, които не се отнасят към WHO I или IV, синдром на Марфан без дилатация на аортата, бикуспидна аортна клапа с дилатация на асцендентната аорта <45 mm, коригирана коарктация

WHO III: механични клапи, системна дясна камера, циркулация на Фонтан (Fontan circulation), некоригирани цианотични ВСМ, други комплексни ВСМ, дилатация на аортата от 40 до 45 mm при наличие на синдром на Марфан и от 45 до 50 mm на фона на бикуспидна аортна клапа

WHO IV (бременността е контраиндицирана): пулмонална артериална хипертония (ПАХ), тежка ЛК систолна дисфункция (ФИ 45 mm или бикуспидна аортна клапа с размери на асцендентната аорта >50 mm, нативна високостепенна аортна коарктация

При WHO I рискът е много нисък и кардиологичното проследяване по време на бременността се ограничава до една или две консултации. Пациентките с WHO II критерии са с нисък до умерен риск и трябва да бъдат проследявани от кардиолог всеки триместър.

Наличието на WHO III клас е свързано с висок риск за усложнения. Налага се често (два пъти месечно) проследяване по време на бременността. Жени, които попадат в клас WHO IV, трябва да бъдат съветвани да не забременяват. Ако бременност все пак настъпи, трябва да се обсъди прекъсване. При нежелание за прекъсване и продължаваща бременност препоръките са както при WHO III клас.

Високорисковите пациентки трябва да бъдат проследявани и лекувани в специализирани центрове и от мултидисциплинарен екип.

Предсказващи фактори от страна на майката за заболеваемост или смъртност на плода и новороденото са: СН изходен функционален клас >II по NYHA или цианоза, обструкция на кръвотока в лявата сърдечна половина, тютюнопушене по време на бременност, многоплодна бременност, терапия с ОАК по време на бременност и наличие на механична клапна протеза.

Методи за контрацепция

Нискодозовите перорални контрацептивни препарати, съдържащи 20 mcg етинил естрадиол, са безопасни при жени с нисък тромбогенен потенциал, но не и при тези с комплексни ВСМ.

При наличие на цианотични ВСМ или пулмонална хипертония, извън бариерните методи, левоноргестрел-отделящата вътрематочна спирала е най-безопасния контрацептивен метод.

Вътрематочната спирала с медна нишка е приемлива при пациентки без или с лека цианоза, но не бива да се използва при наличието на цианоза и стойности на хематокрита >55%; нарушенията в хемостазата увеличават риска за обилно менструално кървене.

Пулмонална хипертония

Пулмонална хипертония (ПХ) е налице при средно налягане в пулмоналните артерии в покой >/=25 mmHg. При високостепенна ПХ майчината смъртност достига от 17 до 33%, най-често в последния триместър или в първите месеци след раждането.

При настъпване на бременност трябва да се предложи прекъсване, което да се осъществи в център с достатъчно опит в лечението на пациенти с ПХ, поради свързания с анестезията риск. Ако бременността продължи, стремежът е към поддържане на циркулиращия обем и избягване на хипотония, хипоксия и ацидоза.

При хипоксия се провежда кислородотерапия. Жените, които приемат медикаменти за лечение на ПХ, трябва да продължат тази терапия, но да бъдат информирани за тератогенните ефекти на някои от медикаментите, като например bosentan (IIа С). Провежданата терапия с ОАК също не бива да се прекъсва (IIа С).

По време на бременността предпочитаните антикоагуланти са НФХ или НМХ, приложени подкожно, поради повишеният риск за кървене, свързан с ОАК. Какъвто и да е методът на антикоагулация е необходимо често мониториране на ефекта.

Начинът на раждане трябва да се индивидуализира. Планираното Цезарово сечение или вагинално раждане са за предпочитане пред спешното Цезарово сечение.

Синдром на Eisenmenger

Комбинацията от пулмонална хипертония с цианоза в резултат на дясно-ляв шънт (синдром на Айзенменгер) е свързана с висока майчина смъртност (20-50%), обикновено в пери- и постпарталния период.

Бременността, с присъщата й периферна вазодилатация, увеличава дясно-левия шънт, намалява пулмоналния кръвоток, повишава цианозата и в крайна сметка води до понижение на сърдечния дебит.

Наличието на цианоза повишава значително риска за плода, като вероятността за успешен изход на бременността и раждане на жизнеспособно новороденото пада под 12%, когато кислородната сатурация е <85%.

При настъпване на бременност трябва да се обсъди прекъсване, което обаче също носи риск. При задържане на бременността се препоръчва постелен режим. Рискът за тромбемболични инциденти е висок. Антикоагулантната терапия, обаче, трябва да се прилага с повишено внимание, поради склонността на пациентките към хемоптиза и тромбоцитопения.

При развитие на СН се прилагат диуретици, но във възможно най-ниската доза за избягване на хемоконцентрация и намаление на вътресъдовия обем. Често срещани са микроцитозата и железният дефицит, които налагат приложение на интравенозни или перорални железни препарати.

Ако състоянието на майката или фетуса се влошат трябва да се планира ранно Цезарово сечение в център с достатъчно опит, поради рисковете, свързани с анестезията.

Междупредсърден дефект (МПД)

В повечето случаи бременността се понася добре, с изключение на случаите с ПХ или синдром на Eisenmenger, когато забременяването е контраиндицирано. Хемодинамично значимите МПД трябва да се затварят преди настъпване на бременност.

Възможните усложнения при майката са тромбемболични и ритъмно-проводни. Некоригираният МПД е свързан с повишен риск за прееклампсия и ниско за гестационната възраст тегло на плода.

Двукратно кардиологично проследяване по време на бременността обикновено е достатъчно. Повишеният риск за парадоксален емболизъм изисква превенция на венозен застой (използване на компресионни чорапи и избягване на залежаване) и ранно раздвижване след раждане. По отношение на родоразрешението, най-подходящо е спонтанното вагинално раждане.

Междукамерен дефект (МКД)

Големите дефекти обикновено са свързани с ПХ и поведението е както при пациентките с ПХ (виж по-горе). Малките перимембранозни МКД носят нисък риск за усложнения по време на бременност, при условие че функцията на ЛК е запазена.

Два кардиологични прегледа по време на бременността обикновено са достатъчни. Спонтанното вагинално раждане е подходящо за тези пациентки.

Атриовентрикуларен септален дефект (АВСД)

След корекция, бременността обикновено се понася добре, при условие че липсва значима клапна инсуфициенция и ЛК функция е нормална. При симптоматична високостепенна клапна инсуфициенция и/или камерна систолна дисфункция, преди забременяване трябва да се проведе хирургична интервенция, за предпочитане клапна пластика.

При наличие на АВСД в съчетание с ПХ важат препоръките при ПХ и бременност (виж по-горе).

Акушерските усложнения са свързани предимно с развитие на остра СН по време на и непосредствено след раждане. Проследяване е необходимо поне веднъж на всеки триместър, а при наличие на умерена или високостепенна клапна инсуфициенция или камерна дисфункция - всеки месец или дори два пъти месечно. Спонтанното вагинално раждане е подходящо при повечето от тези жени.

Коарктация на аортата (КоА)

Бременността обикновено се понася добре при коригирана КоА. Хемодинамично значимата (ре)КоА трябва да бъде коригирана преди забременяване. Жените с некоригирана нативна КоА, тези с остатъчна АХ след корекция, с остатъчна КоА или с аортна аневризма са с повишен риск за руптура на аортата или на мозъчна аневризма по време на бременността и раждането.

Акушерските усложнения са свързани основно с АХ и повишена честота на спонтанни аборти. Необходим е строг контрол на АН и често проследяване на тези пациентки (поне веднъж на триместър). Трябва да се има предвид, че агресивното антихипертензивно лечение може да доведе до плацентарна хипоперфузия.

Перкутанната интервенция за рекоарктация е възможна по време на бременност, но е свързана с повишен риск за аортна дисекация и се препоръчва единствено при тежка АХ на фона на максимална медикаментозна терапия и данни за фетално страдание или усложнения при майката. Спонтанното вагинално раждане с епидурална анестезия е предпочитания начин на родоразрешение.

Тетралогия на Фало (ТФ)

Некоригираната ТФ трябва да бъде оперирана преди забременяване. Пациентките с коригирана ТФ понасят бременността добре. Най-често срещаните усложнения са аритмия и СН, по-редки са тромбемболизъм, прогресираща дилатация на аортния корен и ендокардит. Дисфункцията на дясна камера и умерената или високостепенна ПИ са рискови фактори за развитие на сърдечносъдови усложнения.

Проследяване веднъж на триместър обикновено е достатъчно при повечето пациентки. При симптоми на десностранна СН се прилагат диуретици и постелен режим. Предпочитаният начин на родоразрешение е вагиналното раждане при почти всички бременни с ТФ.

Аномалия на Ebstein

При липса на цианоза и СН бременността е добре поносима, докато в противоположния случай се налага провеждане на съответното лечение преди забременяване или съвет за избягване на бременност (I С). Наличието на високостепенна симптомна трикуспидална инсуфициенция е индикация за трикуспидална пластика или протезиране преди забременяване.

При тези пациентки е повишен рискът за преждевременно раждане и фетална заболеваемост. Наличието на шънт на междупредсърдно ниво е предпоставка за обръщане на шънта и развитие на цианоза по време на бременността. Вагинално раждане се препоръчва в почти всички случаи с аномалия на Ебщайн.

Транспозиция на големите артерии (ТГА)

Повечето пациентки след корекция от тип Senning или Mustard (atrial switch - размяна на предсърдията) понасят бременността добре, въпреки че рискът за развитие на усложнения (аритмии и СН) е повишен.

Необратимо понижение на деснокамерната систолна функция е описано при 10% от тези бременни. При наличие на изходна деснокамерна систолна дисфункция (повече от умерена по степен) или високостепенна трикуспидална инсуфициенция не се препоръчва забременяване (III).

Акушерските усложнения са свързани с по-висока честота на пре-еклампсия, АХ и повишена заболеваемост на новороденото. Проследяването трябва да се провежда всеки месец или два пъти месечно и да включва оценка на симптоматиката, деснокамерната систолна функция и сърдечния ритъм.

Вагинално раждане е уместно при асимптомни пациентки със задоволителна камерна функция. При прогресивно влошаване на камерната функция се препоръчва ранно Цезарово сечение.

Все още е малък броят на пациентките с ТГА и проведена корекция тип arterial switch (размяна на артериите), при които е описана бременност. За момента рискът при тези жени изглежда нисък. Препоръчваният начин на родоразрешение е вагиналното раждане.

Конгенитално коригирана транспозиция на големите артерии (ККТГА)

Рискът зависи от функционалния статус, камерната функция, наличието на аритмии и придружаващите заболявания. Възможните усложнения по време на бременност са аритмии, СН, АV блок, необратимо влошаване на деснокамерната функция.

При тези пациентки контраиндикации за забременяване са наличието на СН NYHA III и IV ФК, камерна дисфункция с ФИ <40% и високостепенна трикуспидална инсуфициенция.

Феталната смъртност е висока. Препоръчва се често ехокардиографско проследяване, оценка на симптоматиката и сърдечния ритъм. При асимптомни пациентки, със задоволителна камерна функция, раждането може да е вагинално. При прогресивно влошаване на камерната функция се препоръчва ранно Цезарово сечение.

Циркулация тип Fontan

След подобен тип коригираща сърдечна операция, бременността е свързана с умерен до висок риск за усложнения, най-често ритъмни нарушения и влошаване на ФК.

Пациентките с кислородна сатурация <85% в покой, с потисната камерна систолна функция и/или с умерена до високостепен на регургитация на атрио-вентрикуларна клапа, както и с наличие на протеин-губеща ентеропатия, трябва да бъдат посъветвани да не забременяват (III). При останалите жени с циркулация тип Fontan трябва много внимателно да се преценят рисковете от една евентуална бременност.

Честотата на преждевременното раждане, ниско за гестационната възраст тегло на новороденото и фетална смъртност достига до 50%. Необходимо е често проследяване по време на бременността и в първите седмици след раждането. Уместно е включване на антикоагулантна терапия за предотвратяване на тромбоза на кондуита (IIа С).

По принцип първи метод на родоразрешение остава вагиналното раждане. При влошаване на камерната функция се пристъпва към ранно Цезарово сечение.

Заболявания на аортата

Бременността е високорисков период за всички пациентки с аортна патология. От своя страна заболяванията на аортата са една от водещите причини за майчина смъртност. Освен хемодинамичните промени, по време на бременността настъпват и хормонални изменения, които водят до хистологични промени в аортата и увеличават склонноста към дисекация.

При всички пациентки с известна фамилна аортна патология трябва да бъде направена оценка на риска за дисекация и да се проведе образно изследване на аортата по цялото й протежение преди забременяване (I С).

Някои от най-често срещаните причини за аортна патология:

Синдром на Marfan

При нормални размери на аортния корен рискът за дисекация по време на бременност е 1%. Когато размерите са >45 mm не се препоръчва забременяване. След оперативна корекция, рискът за дисекация в резидуалната част на аортата остава висок.

Бикуспидна аортна клапа

Около 50% от жените с бикуспидна аортна клапа имат и дилатация на асцендентната аорта. Разширението е най-често в дисталната част на асцендентната аорта, която трудно се визуализира с помощта на ЕхоКГ.

Поради това при тези пациентки се препоръчва компютърна томография или магнитно резонансно изобразяване на аортата преди забременяване (I С). Оперативна корекция преди забременяване е индицирана при размери на аортата >50 mm.

Синдром на Ehlers-Danlos

Засягане на аортата се среща при синдром на Ehlers-Danlos (EDS или cutis hyperelastica) тип четири. По време на бременност тези жени показват повишена склонност към охлузвания, хернии, варикоза, руптура на големи съдови и маточна руптура.

Поради повишения риск за маточна руптура, синдромът на Ehlers-Danlos тип IV е контраиндикация за забременяване. Аортна дисекация при тези пациентки може да настъпи и без дилатация на аортата.

Проследяването при бременните с аортна патология трябва да се провежда на интервали от 4 до 12 седмици, в зависимост от аортния диаметър, по време на цялата бременност и шест месеца след раждането (I С).

Необходим е строг контрол на АН (I С). Терапията с кардиоселективни бета-блокери (ВВ), например metoprolol, намалява степента на аортна дилатация и вероятно подобрява преживяемостта. При прием на такива медикаменти трябва да се проследява растежа на плода.

Интервенция преди забременяване се препоръчва ако диаметърът на асцендентната аорта е >/=45 mm при синдром на Marfan (I С) и Ehlers-Danlos и >50 mm при бикуспидна аортна клапа (IIа С). При по-дребни жени размерите се индексират спрямо телесната повърхност и хирургия се налага при аортен диаметър >27 mm/m2.

Прогресивната аортна дилатация по време на бременност и преди фетусът да е жизнеспособен налага операция на фона на бременността. При жизнеспособен фетус се провежда Цезарово сечение, последвано от аортна хирургия.

Аортната дисекация по време на бременност е хирургична спешност. В тези случаи екип от кардиохирург, кардиолог, акушер-гинеколог и анестезиолог провеждат едновременно Цезарово сечение (ако фетусът е жизнеспособен) и репаративна аортна хирургия.

Основната цел при раждането, на фона на дилатация на асцендентната аорта, е да се намали хемодинамичният стрес върху съдовата стена. Терапията с ВВ не трябва да се спира.

Ако диаметърът на аортата е 40-45 mm, вагиналното раждане е удачно при скъсен втори период и регионална анестезия (IIа С), но може да се обсъди и Цезарово сечение (IIb С). Последното важи в още по-голяма степен при диаметър на аортата >45 mm (I С).

Клапни заболявания

По принцип, стенотичните клапни промени носят по-висок риск за усложнения по време на бременност в сравнение с регургитационните. Засягането на клапите в лявата половина на сърцето от своя страна също е свързано с по-висока честота на усложнения в сравнение с десностранните клапни лезии.

Митрална стеноза (МС)

На фона на умерена или високостепенна МС бременността се понася трудно. Провеждането на тест с натоварване е полезно за оценка на изявата на симптоматика и на функционалния капацитет преди забременяване.

Пациентките с умерена или високостепенна МС, дори при липса на симптоматика, трябва да се съветват да не забременяват и да се проведе съответна интервенция върху клапата (с предпочитание към перкутанните процедури) (I C).

По време на бременността рискът за декомпенсация зависи от тежестта на МС. Изява на СН настъпва най-често във втория и третия триместър дори и при липса на предшестваща симптоматика при наличие на клапна площ <1.5 cm2. Симптомите често са прогресивни. Може да настъпи и белодробен оток.

Акушерските усложения са свързани с повишен риск за развитие на остра СН по време на или след раждането. Преждевременните раждания са чести (20-30%), забавяне на вътрематочното развитие се наблюдава при 5-20% от случаите.

Проследяването трябва да е всеки месец или два пъти месечно. При изява на симптоматика се ограничава физическата активност и се включват бета1-селективни бета-блокери (I B). Диуретици също могат да се използват при персистиране на симптоматиката, като се избягват високите дози (I B).

Антикоагулантна терапия се налага при наличие на класическите индикации (I C), но и при данни за спонтанен ехоконтраст в лявото предсърдие, увеличено ляво предсърдие, нисък сърдечен дебит или прояви на застойна СН.

При бременни, които остават с NYHA III/IV ФК и/или със систолно налягане в белодробната артерия >50 mmHg, въпреки оптималната медикаментозна терапия, се налага провеждане на перкутанна балонна митрална валвулопластика при условие, че липсват контраиндикации и характеристиките на клапата са подходящи. За предпочитане е тази процедура да се провежда след 20-а г.с.

Вагинално раждане се препоръчва при лекостепенна МС и при умерена или високостепенна МС на фона на СН NYHA I/II ФК и без пулмонална хипертония. В останалите случаи се препоръчва Цезарово сечение.

Аортна стеноза (АС)

Най-честата причина за АС при жени в детеродна възраст е наличието на бикуспидна аортна клапа. Тъй като аортната бикуспидия често е свързана с аортна дилатация и дисекация, преди забременяване и по време на бременност се препоръчва оценка на аортните размери (IIа С).

Преди забременяване е необходимо също така провеждане на задълбочено изследване, ЕхоКГ и тест с натоварване при асимптомните пациентки, целта на който е да се търси изява на симптоматика, да се оцени физическият капацитет, отговорът на АН и оттам - необходимостта от интервенция.

Майчината заболеваемост е пряко свързана със степента на АС и наличието на симптоматика. Асимптомните жени с лекостепенна или умерена АС обикновено понасят бременността добре.

При високостепенна АС бременността също може да протече без усложнения при условие, че не се изяви симптоматика и отговорът на АН е нормален по време на тест с натоварване.

Обикновено оплакванията са свързани с прояви на СН и аритмии. При бременните с бикуспидна аортна клапа съществува риск за аортна дилатация и дисекация. Акушерските усложнения включват хипертонични състояния, а от страна на плода - преждевременно раждане, забавено вътрематочно развитие и ниско тегло при раждането се наблюдават при близо 25% от новородените.

Симптомната високостепенна АС (I С) и асимптомната високостепенна АС, комбинирана с ЛК систолна дисфункция (I С), с изява на симптоматика по време на стрес тест (I С) или спад на АН по време на подобен тест (IIа С), са контраиндикации за забременяване и индикации за валвулопластика или хирургия преди планирана бременност.

Независимо от симптоматиката на пациентката, хирургична корекция трябва да се обсъди и в случаите с диаметър на асцендентната аорта >50 mm (IIа С). При високостепенна АС проследяването трябва да е всеки месец или два пъти месечно. Медикаментозна терапия (диуретици) и ограничаване на физическата активност се налагат при изява на СН.

При пациентки, които не отговарят на медикаментозната терапия, може да се проведе балонна валвулопластика при некалцирана клапа с минимална регургитация. Ако това решение не е възможно и при животозастрашаващи симптоми, трябва да се обсъди клапно протезиране след ранно Цезарово сечение при жизнеспособен плод.

При високостепенна АС, особено в съчетание с прояви на СН във втората половина на бременността, се препоръчва раждане чрез Цезарово сечение с ендотрахеална интубация и обща анестезия.

При невисокостепенна АС се предпочита вагиналното раждане, с повишено внимание за избягване на редукция на периферното съдово съпротивление по време на регионалната анестезия.

Пулмонална клапна стеноза (ПС)

ПС обикновено се понася добре по време на бременността. Високостепенната ПС, обаче, може да доведе до усложнения, включващи деснокамерна дисфункция и аритмии. В тези случаи (при пиков градиент през пулмоналната клапа >64 mmHg) се препоръчва интервенция (обикновено балонна валвулопластика) преди забременяване (I В).

Акушерските усложнения са предимно от хипертоничен характер, включително пре-еклампсия. Проследяването е веднъж на триместър при лекостепенна и умерена ПС и всеки месец - при високостепенна ПС.

Високостепенната симптоматична ПС, която не отговаря на медикаментозна терапия, налага провеждането на перкутанна валвулопластика по време на бременността. За предпочитане е вагинално раждане при невисокостепенна ПС и при високостепенна ПС на фона на СН NYHA I/II ФК. Цезарово сечение се препоръчва при високостепенна ПС и СН NYHA III/IV ФК.

Аортна регургитация (АР) и митрална регургитация (МР)

Намаленото системно съдово съпротивление по време на бременност намалява регургитационния обем. По тази причина регургитационните клапни лезии не увеличават значимо риска по време на бременност.

Трудно поносима е бременността единствено при високостепенните клапни регургитации, съчетани с ЛК систолна дисфункция, и при острите аортна и митрална инсуфициенции. В тези случаи се налага хирургична клапна корекция преди забременяване (I C).

Проследяване се препоръчва на всеки триместър за лекостепенна или умерена регургитация и по-често при високостепенна клапна инсуфициенция. В някои случаи на остра високостепенна регургитация с изява на рефрактерна на терапия СН се налага провеждане на хирургично лечение по време на бременността с предварително ранно Цезарово сечение при жизнеспособен плод. По принцип, препоръчваният метод на родоразрешение е вагиналното раждане.

Трикуспидална регургитация (ТР)

Обикновено е функционална, в по-редки случаи се дължи на инфекциозен ендокардит или аномалия на Ebstein. Майчиният риск се определя от първичното левостранно сърдечно заболяване и степента на пулмонална хипертония. Дори високостепенната ТР обикновено изисква единствено консервативно поведение по време на бременността. В почти всички случаи се препоръчва вагинално раждане.

Пулмонална инсуфициенция (ПИ)

Високостепенната ПИ е независим предсказващ фактор за усложнения от страна на майката. При симптомни пациентки и при наличие на деснокамерна систолна дисфункция, е уместно да се проведе пулмонално клапно протезиране (за предпочитане с биологична протеза) преди забременяване (I С), докато при липса на симптоми класът на препоръки е IIа С. Наличието на ПИ не е свързано с повишен риск за фетални усложнения.

Клапни протези

Механичните протези са дълготрайни, но с необходимост от постоянна антикоагулация, което увеличава майчината и фетална заболеваемост и смъртност. От друга страна, биологичните протези са значително по-ниско тромбогенни, не налагат антикоагулация, но рискът за клапна дегенерация и необходимост от реоперация при млади жени е значим (50% от жените <30 години в рамките на 10 години след имплантация).

Бременността е добре поносима при пациентки с биопротези, при условие че липсва или е налице минимална протезна дегенерация и ЛК функцията е съхранена. В хемодинамично отношение механичните протези не усложняват бременността. Повишеният риск в тази ситуация е свързан с опасността от клапна тромбоза, хеморагични усложнения и проблеми при новороденото.

Употребата на НФХ по време на цялата бременност е свързана с 33% риск за клапна тромбоза (в сравнение с 3.9% подобен риск на фона на ОАК през целия период на бременността), а също и с увеличен риск за тромбоцитопения и остеопороза.

Рискът за клапна тромбоза, свързан с приложение на НМХ, е по-нисък в сравнение с НФХ, но съществува. Възможно е той да бъде допълнително намален при дозиране според нивата на анти-Ха.

Наличните до момента данни показват, че използването на ОАК през цялата бременност при стриктен контрол на INR е най-безопасния режим по отношение на майката.

Тези медикаменти, обаче, преминават през плацентата и употребата им в първия триместър е свързана с развитие на ембриопатия в 0.6-10% от случаите. Рискът е относително нисък, ако използваните дози са съответно warfarin <5 mg, phenprocoumon <3 mg и acenocoumarol <2 mg дневно.

Настоящото ръководство препоръчва следното поведение по отношение на антикоагулантите при механични клапни протези по време на бременност:

- ОАК са препоръчват през втория и третия триместър до 36-та г.с. (I C)

- Смяната на антикоагулантния режим по време на бременност трябва да става в болнично заведение (I C)

- Ако започне раждане при пациентка на ОАК, трябва да се извърши Цезарово сечение (I C)

- На 36-та г.с. ОАК се спират и се преминава на НФХ (при активирано парциално тромбопластиново време – аРРТ >/=2 пъти контролните стойности) или на НМХ (при таргетни анти-Ха нива 0.8-1.2 U/ml четири до шест часа след приложение) (I C)

- Приложението на НМХ по време на бременност изисква мониториране на анти-Ха нивата всяка седмица (I C)

- НМХ трябва да се замени с НФХ поне 36 часа преди планираното раждане; приложението на НФХ се преустановява 4-6 часа преди планираното раждане и се започва отново 4-6 часа след раждането при липса на хеморагични усложнения (I C)

- ОАК могат да се прилагат и през първия триместър, когато дозите, необходими за терапевтична антикоагулация, са ниски (виж по-горе) (IIa C)

- При по-високи дозови изисквания може да се обсъди спиране на ОАК за периода шеста до 12 г.с. и замяната им с НФХ или НМХ в посочените по-горе дози (IIa C)

- Продължаването на ОАК за периода 6-12 г.с. при наличие на високи дозови изисквания, както и преминаването на НФХ или НМХ при ниски дозови изисквания за ОАК, се приемат като като клас индикация IIb C

- НМХ не трябва да се прилагат ако няма възможност за следене на анти-Ха (III)

- Продължаващото приложението на ОАК е контраиндикация за вагинално раждане (III)

При бременни с механична клапна протеза и съмнение за клапна тромбоза (задух, емболичен инцидент) веднага трябва да бъде проведена трансторакална ЕхоКГ, най-често последвана от трансезофагеална ЕхоКГ (I C). Поведението е както в общата популация – оптимизиране на антикоагулантната терапия и хирургия, когато тези мерки не са достатъчни.

Фибринолизата е средство на избор при тромбоза на десностранни сърдечни клапи. Може да се прилага и при левостранни механични клапи при бременни в критично състояние и липса на възможност за своевременно хирургично лечение.

Исхемична болест на сърцето (ИБС) и остри коронарни синдроми (ОКС)

Диференциалната диагноза на ОКС по време на бременност включва прееклампсия, белодробен тромбемболизъм и аортна дисекация. Бременността се толерира сравнително добре при жени с известна ИБС, при условие че липсват данни за индуцируема миокардна исхемия и ЛК систолна дисфункция.

Освен класическите рискови фактори за развитие на атеросклероза, по време на бременност е възможна появата на специфични условия, които създават предпоставка за развитие на ОКС: (пре)еклампсия, тромбофилия, постпартална инфекция или кръвозагуба. Майчината смъртност при ОКС варира от 5 до 10%.

Поведението при ОКС с елевация на ST сегмента включва на първо място насочване на бременната към център с достатъчно опит за провеждане на селективна коронарна артериография (СКАГ) и перкутанна коронарна интервенция (PCI) (I C).

Предимството на този подход (пред фибринолизата) включва и възможността за диагностициране на коронарна дисекация, която не е рядко състояние по време на бременност.

Препоръчва се използване на обикновени метални стентове, тъй като до момента няма достатъчно доказателства за безопасността на медикамент-излъчващите стентове по време на бременност.

При ОКС без елевация на ST сегмента поведението е според оценката на риска – инвазивна стратегия при наличие на високорискови критерии (IIa C) и консервативна - при липса на подобни критерии (IIa C).

По отношение на медикаментозната терапия, блокерите на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) са противопоказани, ВВ (кардиоселективни, например metoprolol) и ниска доза ASA се считат за относително безопасни, а за тиенопиридините няма достатъчно данни, поради което клопидогрел трябва да се използва само когато е абсолютно необходим и за възможно най-кратък срок. В повечето случаи раждането може да бъде вагинално.

Перипартална кардиомиопатия (ППКМП)

Честотата варира от 1:300 до 1:4000 бременности. Предразполагащите фактори са многоплодна бременност, множество раждания, фамилна анамнеза, етническа принадлежност, тютюнопушене, диабет тип 2 (ДТ2), АХ, пре-еклампсия, недохранване, напреднала възраст на майката или много ранна бременност и пролонгирана употреба на бета-агонисти.

Според настоящото определение, ППКМП се дефинира като идиопатична КМП с прояви на СН в резултат на ЛК систолна дисфункция към края на бременността или в първите месеци след раждането. Диагнозата се поставя след изключване на други причини за СН. ЛК може да не е дилатирана, но ФИ обикновено е <45%.

Симптомите най-често са типични за СН, но ППКМП трябва да се подозира при всички жени със забавено възстановяване след раждане. Не са изключени и проявите под формата на остра СН, комплексни камерни аритмии и дори внезапна сърдечна смърт. Предпочитаният метод за поставяне на диагноза е ЕхоКГ.

При клиника на остра СН се прилага съответното лечение – инотропни медикаменти, интра-аортна балонна контрапулсация.

Трябва, обаче, да се отчита фактът, че прогнозата при пациентките с ППКМП е значително по-различна от тази при бременни с дилатативна КМП (ДКМП) – по-голяма част от жените с ППКМП показват подобрение или нормализиране на ЛК систолна функция в рамките на първите шест месеца след диагнозата, а честотата на спонтанното възстановянане е около 50%.

Ако ППКМП се развие по време на бременността трябва да се обсъди спешно раждане, независимо от гестационната възраст, при наличие на изразена симптоматика и хемодинамична нестабилност, въпреки прилаганата терапия. След раждане се прилага стандартната терапия за СН.

По време на бременност са противопоказани блокерите на РААС. При кърмене е позволена употребата на някои АСЕ инхибитори – captopril, enalapril, benazepril.

Hydralazine и нитрати могат да бъдат изпозвани вместо инхибитори на РААС за намаляване на следнатоварването. Dopamine и levosimendan се прилагат при необходимост от инотропна поддръжка.

ВВ са показании при всички пациентки със СН, като се предпочитат бета 1-селективните (metoprolol). Atenolol не бива да бъде използван. Диуретици се прилагат само при данни за белодробен застой, като най-често използвани са furosemide и hydrochlorothiazide.

Вагиналното раждане винаги се предпочита при хемодинамично стабилни жени. Поради високите метаболитни изисквания, свързани с лактацията, може да се обсъди преустановяване на кърменето (IIb C).

При повторна бременност след ППКМП смъртността варира от 0 до 9%, а увреждане на ЛК систолна функция се наблюдава при 50% от пациентките, въпреки оптималната медикаментозна терапия. Рискът за нова изява на ППКМП също доближава 50%. Затова, когато функцията на ЛК не е напълно възстановена, не се препоръчва повторна бременност (III).

Дилатативна кардиомиопатия (ДКМП)

Разграничаването на ДКМП от ППКМП става по времето на изява на симптоматиката. Обикновено състоянието значително се влошава по време на бременност. При ФИ <20% трябва да се препоръча прекъсване на бременността. Лечението е както при СН при спазване на съответните контраиндикации, свързани с бременността (I С).

Хипертрофична кардиомиопатия (ХКМП)

Не рядко диагнозата се поставя за първи път по време на бременност. Усложненията са свързани с развитие на ЛК диастолна дисфункция, тежка обструкция в изходния тракт на ЛК и аритмии. Симптомите обикновено са резултат на белодробна конгестия, може да се наблюдава и синкоп при физически усилия.

Обикновено бременността се понася добре. ВВ са индицирани при наличие на повече от лекостепенна обструкция в изходния тракт на ЛК и/или при изразена ЛК хипертрофия (>15 mm) (IIa C).

Спонтанно вагинално раждане се препоръчва при нискорисковите пациентки. Във всички останали случаи раждането трябва да е планово. Изисква се повишено внимание при епидурална анестезия поради възможност за възникване на системна вазодилатация и хипотония.

Пароксизмална надкамерна тахикардия (НКТ)

При 20 до 44% от бременностите се наблюдава увеличение на симптоматиката, свързана с НКТ. Затова е желателно провеждане по възможност на катетърна аблация преди забременяване при всички симптоматични тахиаритмии.

При епизод на НКТ по време на бременност се прилагат вагални прийоми (I С). При липса на успех медикамент на първи избор е венозният adenosine (I С), последван при липса на успех от венозен metoprolol (IIа С).

Профилактични медикаменти се препоръчват само ако симптомите са непоносими или водят до хемодинамична нестабилност - средство на първи избор в такава ситуация са digoxin или селективен ВВ (например metoprolol) (I С), а като втори избор: sotalol, flecainide (IIа С) или propafenone (IIb C).

Предсърдно мъждене (ПМ) и предсърдно трептене (ПТ)

При липса на структурно сърдечно заболяване или хипертиреоидизъм ПМ и ПТ се наблюдават рядко по време на бременност. Бързият камерен отговор може да доведе до сериозни хемодинамично последици за майката и плода. Електрокардиоверсио (ЕКВ) трябва да се провежда винаги, когато има данни за хемодинамична нестабилност, независимо от вида на тахиаритмията (I С).

При стабилна хемодинамика и структурно нормално сърце се препоръчва медикаментозно кардиоверзио. Ibutilide или flecainide интравенозно обикновено са ефективни, но опита с тях по време на бременност е ограничен.

Още по-малко опит има натрупан с употреба на интравенозен propafenone или с новия антиаритмичен медикамент от клас III vernakalant. Amiodarone не трябва да се прилага поради фетотоксичните му ефекти.

За антикоагулацията важат общите правила при лечение на ПМ и ПТ, като давността на аритмията определя необходимостта от антикоагулация преди кардиоверзио, а оценката на тромбемболичния риск с помощта на CHA2DS2VASC**** определя нуждата и вида на продължителната антикоагулантна терапия.

Видът на използвания антикоагулант зависи също така и от периода на бременността. Новият антикоагулант dabigatran не трябва да се прилага поради данни за фетотоксичност.

За контрол на СЧ се използват ВВ (средство на първи избор), недихидропиридинови калциеви антагонисти (средство на втори избор) и дигоксин. Atenolol не бива да се използва по време на бременност (III).

Камерни тахиаритмии (КТ)

При здрави пациентки най-често срещаната камерна тахикардия е идиопатичната тахикардия от изходния тракт на дясна камера. Поведението при нея, според настоящите ръководства, е профилактично приложение на verapamil или ВВ (I С), а при липса на отговор и хемодинамично компроментиране - катетърна аблация.

КТ при наличие на структурно сърдечно заболяване е свързана със значително повишение на майчиния риск за внезапна сърдечна смърт. Ако КТ възникне през последните шест седмици на бременността трябва да се изключи ППКМП.

При хемодинамична нестабилност се препоръчва ЕКВ (I С), което е безопасно във всеки срок на бременността. При стабилни пациентки може да се опита интравенозно приложение на sotalol, procainamide (IIа С) или при липса на успех от всички други средства - amiodarone (IIа С). Профилактичната терапия включва кардиоселективни ВВ (например метопролол).

Наличието на имплантируем кардиовертер дефибрилатор (ICD) само по себе си не е противопоказание за бременност. При планиране на забременяване се препоръчва предварителна имплантация на ICD при наличие на висок риск за внезапна сърдечна смърт (I С).

Брадиаритмии

Атрио-вентрикуларен (АV) блок I степен може да бъде наблюдаван по време на бременност и при липса на подлежащо сърдечно заболяване. АV блок II степен се среща рядко и обикновено е свързан с наличие на структурно заболяване (най-често коригирана тетралогия на Фало) или медикаментозна терапия.

Придобитият пълен АV блок се наблюдава най-често след хирургична интервенция при ВСМ. Близо 30% от вродените пълни АV блокове се изявяват за първи път по време на бременност.

Обикновено не се налага поддържащо пейсиране през бременността. Раждането може да бъде вагинално с временно пейсиране при високорисковите жени с пълен АV блок и симптоматика в резултат на брадикардия или синкоп. Рискът при имплантация на постоянен кардиостимулатор (когато това се налага) е нисък, особено когато фетусът е над осем г.с. (IIа С).

Хипертонични състояния

АХ е най-често срещания медицински проблем по време на бременност, усложняваща близо 15% от бременностите. АХ повишава риска за абрупцио на плацентата, мозъчно-съдови инциденти, органна недостатъчност и дисеминирана интраваскуларна коагулация (ДИК) при майката, а при плода може да се наблюдава забавяне на вътрематочното развитие, преждевременно раждане или вътрематочна смърт.

АН се измерва в седнало или в ляво странично легнало положение. При установена АХ трябва да се изследва урина, пълна кръвна картина, чернодробни ензими, серумен креатинин и пикочна киселина. Протеинурията се изчислява в 24-часова урина. При количество >2 g е необходимо строго мониториране, а при >3 g трябва да се обсъди родоразрешение.

АХ по време на бременност се дефинира като систолно АН (САН) >/=140 mmHg или диастолно АН (ДАН) >/=90 mmHg. Лекостепенна е АХ при АН 140-159/90-109 mmHg, а високостепенна - при АН >/=160/110 mmHg.

Хипертонията по време на бременност обхваща следните състояния:

- Предшестваща хипертония - АН >/=140/90 mmHg преди забременяване или преди 20-та г.с.

- Гестационна хипертония - АХ, индуцирана от бременността, със или без протеинурия; развива се след 20-а г.с. и обикновено АН се нормализира в рамките на 42 дни след раждане

- Предшестваща хипертония с насложена гестационна хипертония с протеинурия

- Некласифицирана хипертония - когато АХ е установена за първи път след 20-а г.с.; след 42 дни от раждането се прави преоценка

Прееклампсията е специфичен за бременността синдром, който се проявява след 20-а г.с. и съчетава нововъзникнала АХ, придружена от сигнификантна протеинурия (>0.3 g за 24 часа). Отокът вече не е част от задължителните диагностични критерии, тъй като съпътства до 60% от бременностите.

Прееклампсията усложнява 5 до 7% от бременностите, но при жени с предшестваща АХ честотата се повишава до 25%. Наблюдава се по-често при първа бременност, многоплодна бременност, хидатиформена мола и ДТ2.

Симптомите и белезите на пре-еклампсията включват:

- Болезненост в десния хипохондриум или епигастриума в резултат на чернодробна оточност със или без чернодробен кръвоизлив

- Главоболие със или без смущения в зрението в резултат на мозъчен оток

- Окципитална слепота

- Хиперрефлексия със или без клонус

- Конвулсии в резултат на мозъчен оток

Лекостепенната АХ по време на бременност с АН в диапазона 140-150/90-99 mmHg изисква немедикаментозна терапия (I С). Последната включва наблюдение, ограничение на активността, почивка в ляво странично легнало положение. Солта не бива да се ограничава, тъй като това би намалило вътресъдовия обем.

Ниска доза ASA (75-100 mg) се използва профилактично при жени с анамнеза за ранно начало на прееклампсия (<28 г.с.) - прилага се преди лягане, най-добре още преди забременяване или с установяването на бременността и се продължава до раждането.

Редукция на тегло не се препоръчва по време на бременност, но трябва да се съобразяват нормите за здравословно наддаване:

- При изходно нормално телесно тегло (индекс на телесна маса - BMI <25 kg/m2) препоръчителното наддаване на тегло е между 11.2 и 15.9 kg

- При наднормено тегло (BMI 25-29.9) наддаването трябва да е между 6.8 и 11.2 kg

- При затлъстяване (BMI >/=30) се допуска увеличение на теглото до 6.8 kg

Медикаментозна терапия се препоръчва при АН >140/90 mmHg на фона на гестационна хипертония, предшестваща АХ с насложена гестационна хипертония или АХ със субклинично органно увреждане или симптоматика. Във всички останали случаи се препоръчва стартиране на медикаментозна терапия при стойности на АН >/=150/95 mmHg (I С).

Средство на първи избор за дългосрочно лечение на АХ по време на бременност е methyldopa (I С). Комбинираният алфа/бета-блокер labetalol има сравнима с methyldopa ефикасност, като при високостепенна АХ може да се прилага и венозно (IС). Metoprolol също е сред препоръчваните медикаменти.

Дихидропиридиновите калциеви антагонисти (nifedipine) са средство на втори избор в лечението на АХ, като могат да се прилагат и при спешни състояния. Магнезиевият сулфат, приложен венозно, е средство на избор за лечение на гърчова симптоматика и профилактика на еклампсия. Диуретиците не се препоръчват, тъй като намаляват плацентарния кръвоток.

Жените с предшестваща АХ биха могли да продължат предписаната им от по-рано терапия с изключение на АСЕ инхибитори, ангиотензин-рецепторни блокери и ренинови инхибитори, които са противопоказани по време на бременност, поради фетотоксичност (IIа С).

Стойности за САН >/=170 mmHg или за ДАН >/=110 mmHg по време на бременност се приемат като спешно състояние, налагащо хоспитализация (I С). Прилагат се интравенозен лабеталол, перорален метилдопа или нифедипин (I С).

При хипертонична криза средство на избор е натриевият нитропрусид във венозна инфузия, а при пре-еклампсия, усложнена с белодробен оток - интравенозно приложение на нитроглицерин с постепенно титриране на дозата (I С).

Индукция на раждане се препоръчва при гестационна хипертония с протеинурия при наличието на смущения в зрението, коагулационни нарушения или фетален дистрес.

По време на кърмене трябва да се отчита фактът, че всички антихипертензивни медикаменти се излъчват в кърмата - повечето от тях в минимални концентрации, с изключение на propranolol и nifedipine, концентрациите на които в кърмата са подобни на тези в майчината плазма. Methyldopa трябва да се избягва след раждането поради риск за постродилна депресия.

Жените с АХ по време на първа бременност са с повишен риск за подобно усложнение по време на следваща бременност. Гестационната хипертония и пре-еклампсията се разглеждат като рискови фактори за развитие на АХ, мозъчен инсулт или ИБС в по-късен етап от живота на майката.

Венозен тромбемболизъм (ВТЕ)

Бременността и периодът около раждането са асоциирани с повишен риск за ВТЕ (0.05 до 0.2% от бременностите), а белодробната емболия (БЕ) е една от най-честите причини за майчина смъртност.

Рискът за ВТЕ е най-висок непосредствено след раждането, особено след Цезарово сечение, и се връща към характерните за общата популация стойности за около шест седмици след раждането.

Известни са някои рискови фактори за ВТЕ по време на бременност:

- Предшестващ епизод на ВТЕ (рецидивиращ, провокиран или непровокиран от естрогенна терапия)

- Фамилна анамнеза за ВТЕ

- Известна тромбофилия (фактор V на Leiden мутация, мутация на протромбина, дефицит на антитромбин, протеин С или протеин S)

- Коморбидност (сърдечно или белодробно заболяване, злокачествени заболявания, системен лупус, възпалителни заболявания, нефрозен синдром, сърповидно-клетъчна анемия, интравенозно приложение на медикаменти)

- Възраст >35 години

- Затлъстяване

- Трета или повече поредни бременности

- Тютюнопушене

- Изразена варикоза

- Гинекологични фактори (пре-еклампсия, дехидратация/хиперемеза, асистирана репродуктивна терапия, избор на или спешно Цезарово сечение, използване на висок форцепс, продължително раждане, перипартален кръвоизлив)

- Преходни рискови фактори (системна инфекция, имобилизация, хирургична процедура по време на бременността или в рамките на първите шест седмици след раждане)

Оценка за наличието на тези рискови фактори трябва да се провежда при всички жени преди забременяване или в ранна бременност (I C). На базата на типа и броя на рисковите фактори се оформят три групи:

- Висок риск – при анамнеза за рецидивиращ ВТЕ, непровокиран или свързан с естрогенна терапия ВТЕ или единичен епизод на ВТЕ, но с фамилна анамнеза или известна тромбофилия

- Междинен риск – при >/=3 рискови фактора, различни от споменатите по-горе или при >/=2 рискови фактора, когато пациентката е хоспитализирана

- Нисък риск – при <3 рискови фактори

При бременни с висок риск за ВТЕ се препоръчва профилактично приложение на НМХ преди раждането, както и в рамките на шест седмици след това (I C). Показано е също така носене на компресионни ластични чорапи преди и след раждане (I C).

При междинен риск може да се обсъди антенатална профилактика с НМХ (IIa C), а при наличие все още на над три рискови фактори след раждането, подобна профилактика е показана поне за първите седем постродилни дни (I C). Носенето на ластични чорапи с градуирана компресия е уместно по време на бременността и след раждането (IIa C). На фона на нисък риск се препоръчва единствено ранно раздвижване и избягване на дехидратация (I C).

Симптомите и белезите на БТЕ са същите както в общата популация (задух, тахикардия, тахипнея, гръдна болка, хемоптиза, колапс), но поради честото срещане на задух и тахикардия по време на бременност е необходимо високо ниво на клинична суспекция, за да не се пропусне подобна диагноза.

При клинично съмнение за ВТЕ и/или БЕ трябва да се изследва D-димер и да се проведе компресионна ултрасонография на венозните съдови на долните крайници (I C). Важно е да се знае, че стойностите на D-димер физиологично се увеличават с всеки триместър на бременността. Въпреки това, отрицателният D-димер тест запазва своята висока негативна прогностична стойност.

Повишените стойности за D-димер, съчетани с положителна компресионна ултрасонография, налагат провеждане на антикоагулантна терапия. Ако D-димерът е повишен, а компресионната ултрасонография е отрицателна, се налагат допълнителна изследвания – магнитно резонансното изобразяване е за предпочитане пред компютърната томография с оглед избягване на лъчевото натоварване.

Средство на избор за терапия на ВТЕ и БЕ е НМХ – enoxaparin в доза 1 mg/kg, стремейки се към анти-Ха ниво 0.6-1.2 IU/ml на четвърти до шести час след приложението (I C).

Мониторирането е необходимо поради необходимостта от повишаване на дозата в хода на бременността за поддържане на определено ниво на антикоагулация. Ако то не е възможно, по-опростен метод е промяна на дозата според увеличаващото се телесно тегло.

НФХ се препоръчва в хода на острото лечение на масивна БЕ. Дозата е 80 U/kg болус, последвана от 18 U/kg/h постоянна венозна инфузия (I C). Дозата се променя според аРРТ на четвърти до шести час след началото на инфузията (или промяна на дозата), а след това поне веднъж дневно. Замяна на НМХ с НФХ се препоръчва преди планово раждане, по схемата, дадена по-горе.

Тромболизата е относително контраиндицирана по време на бременност, fondaparinux и rivaroxaban не се препоръчват, индикациите за имплантация на вена кава филтър са както в общата популация.

След раждане може да се премине на перорални индиректни антикоагуланти при поне пет-дневно застъпване с НФХ или НМХ. Антагонистите на витамин К не преминават в майчиното мляко и са съвместими с кърменето. (ЯС)

* Препоръките са на:

ESG – European Society of Gynecology

AEPC – Association for European Pediatric Cardiology

DGesGM – German Society for Gender Medicine

** Клас на препоръки:

Клас I – данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II – противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa – наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb – полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III – данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А – резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В – данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, неарндомизирани изследвания

Ниво С – експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

*** Класификация на FDA – препоръки за употреба на медикаменти по време на бременност

Категория А – най-висока степен на безопасност;

Категория В – експерименталните проучвания не показват фетален риск при липса на контролирани проучвания при бременни или наличие на странични ефекти при експериментални проучвания, които не са потвърдени в контролирани проучвания при бременни жени;

Категория С – проучванията при животни демонстрират странични ефекти върху фетуса при липса на контролирани проячвания при жени или липсват проучвания както при опитни животни, така и при бременни жени. Тази категория медикаменти трябва да се прилагат само ако потенциалните ползи оправдават потенциалния риск за плода;

Категория D – има данни за фетален риск при хора. Ползите от употребата при определени ситуации (живото-застрашаващи състояния) може да е оправдана, въпреки високия риск;

Категория Х – проучванията при експериментални животни и при хора доказват възникването на фетални аномалии. Рискът от употреба на тези медикаменти при бременни жени значително надвишава потенциалните ползи. Тази категория медикаменти са противопоказани при жени, които са бременни или имат шанс да забременеят.

**** CHA2DS2-VASc

C – застойна сърдечна недостатъчност – 1 т.

H – хипертония – 1 т.

А – възраст >75години – 2 т. възраст >65 години – 1 т

D – диабет – 1 т.

S – предишен инсулт – 2 т.

VA – анамнеза за съдово заболяване – 1 т.

S – женски пол – 1 т.

Европейското кардиологично дружество препоръчва:

- при CHA2DS2-VASc >/=2 да се прилага антикоагулантна терапия

- при CHA2DS2-VASc =1 – антикоагулантна терапия или ASA с предпочитание към антикоагулацията

- при CHA2DS2-VASc =0 – ASA или без антитромботична терапия с предпочитание към липсата на терапия

Използван източник:

1. Regitz-Zagrosek V., Lundqvist B., Borghi C. et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular disease during pregnancy. Eur Heart J 2011, doi:10.1093/eurheartj/ehr218 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-Pregnancy-FT.pdf