Лечение на болковите синдроми при множествена склероза



01/12/2012

Болката е чест симптом при пациенти с множествена склероза (MS), като почти 75% от тях изпитват болка на даден етап от еволюцията на заболяването, а над 50% страдат от два или повече болкови синдрома.

Болката при MS се асоциира с намалено качество на живот и повишена честота на депресивните епизоди. Независимо че множествената склероза е нелечимо заболяване, болката е симптом, който лесно може да бъде диагностициран и повлиян ефективно.

Болковите синдроми при MS могат да бъдат разделени в две големи групи - централна невропатна болка и ноцицептивна болка. Първият синдром е резултат от увреждане на пътищата на болката в ЦНС.

Най-честото нарушение, за което съобщават болните с MS, е дизестезията на крайниците, която представлява персистираща изгаряща, пареща или пронизваща болка, обхващаща долните и горните крайници.

Дизестезията се изостря през нощта и се влошава след физическо натоварване. Болката може да бъде опасваща или дифузна, мултифокална, или да се променя по характер и местоположение.

Друг вид често срещан болков синдром от групата на централната невропатна болка е тригеминалната невралгия. Характеризира се с остра епизодична пронизваща или разтърсваща болка в долната част на лицето, която възниква спонтанно или се провокира от стимули като дъвчене, преглъщане, бръснене.

Резултатите от изследване, при което са използвани образни методи за изследване на нервната система, показват, че невралгията на тригеминалния нерв най-вероятно се дължи на увреждане на аферентните нервни влакна, които се намират в моста (понтинна форма).

Симптомът на Lhermitte* е краткотрайна болка, наподобяваща усещането на токов удар в долната част на гърба. Провокира се от навеждане и изправяне на главата и е резултат от индуцираната от флексията и екстензията на врата електрическа активност в шийния отдел на гръбначния мозък. Релаксирането на врата води до преустановяване на болката, като нарушението преминава за 4-6 седмици. Може да рецидивира.

Пациентите с MS могат да изпитват и болка поради изразен спастицитет и повишен мускулен тонус (ноцицептивна болка). Наличието на контрактури се асоциира с миалгии, артралгии и мускулни крампи. Средно 10% от болните могат да имат болезнени тонични спазми или интермитентни мускулни контракции в долните крайници.

Болките в гърба също са чести. Нарушенията в походката и равновесието могат да доведат до болки ниско в гърба, както и до артралгии в областта на коленните и тазобедрените стави.

Част от симптомите могат да са последица и от приложеното лечение, като например болката на мястото на инжектирането на интерфероновата терапия. Някои медикаменти се асоциират с появата на миалгии. Главоболиетo при MS пациентите се среща по-често, отколкото в общата популация и може да се влоши от лечението с интерферон бета.

Терапия на първи избор при лечение на централната невропатна болка са трицикличните антидепресанти (ТСА), опиоидните аналгетици и антиконвулсантите gabapentin и pregabalin.

Като допълваща терапия могат да се прилагат lamotrigine, carbamazapine, както и инхибиторите на обратното захващане на серотонина и норадреналина (SNRI) venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine.

Антиспастичният медикамент baclofen се въвежда интратекално и потиска централната невропатна болка при пациенти с лезии на гръбначния мозък. Други медикаменти, които се въвеждат посредством помпа в интратекалното пространство, включват опиоидните аналгетици, ziconotide, bupivacaine.

Антиконвулсантът carbamazapine е средство на първи избор при лечение на тригеминална невралгия и симптоми на Lhermitte. Подходящи алтернативи са gabapentin, pregebalin, lamotrigine. При резистентни на терапия случаи може да се наложи хирургична интервенция.

Лечението на болката в резултат на спастицитета и наличието на контрактури включва физикална терапия и рехабилитация, фармакотерапия и хирургична интервенция. Прилагат се интратекален и перорален baclofen, бензодиазепини, gabapentin. Болезнените тонични спазми се повлияват най-ефективно от carbamazepine и gabapentin.

При пациентите, които изпитват продължителна болка на локалното място на инжектиране, се препоръчва оптимизиране на инжекционната техника, локални анестетици, охлаждащи компреси.

Медикаментозно-индуцираната миалгия се профилактира с para-cetamol, НСПВС или ниски дози стероиди. При поява на нови болкови симптоми по време на пристъп на заболяването, се препоръчва кортикостероиден пулс (който е стандартна терапия на пристъпите при MS).

Болните трябва да бъдат обучени за поддържане на правилна поза и използване на подпомагащи устройства при поява на нарушения в походката. Подходяща е физикалната терапия и използването на НСПВС.

Заключение: Пациентите с MS страдат често от болкови синдроми, които невинаги се лекуват адекватно. Болните могат да изпитват централна невропатна болка поради увреждане на соматосензорната система или ноцицептивна болка в резултат на спастицитета, контрактурите, нарушенията в походката.

Медикаменти на първи избор при лечение на централната невропатна болка са ТСА, антиконвулсантите и опиоидните аналгетици. При спастицитет и повишен мускулен тонус се прилагат baclofen, бензодиазепини, антиконвулсанти. Целта на терапията е да се подобри функционалният статус и качеството на живот на болните. (КД)

* признак на Lhermitte, наричан още феномен (симптом) на Barber Chair

Използван източник:

1. Wright L. Identifying and treating pain caused by MS. J Clin Psychiatr 2012; 73(7): e23 www.psychiatrist.com