Нови указания за лечение на дегенеративен остеоартрит



01/11/2012

Лечението на дегенеративия остеоартрит (ОА, остеоартроза) на колянната и тазобедрената става и на ставите на ръката включва основно перорални и локални нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), tramadol и вътреставно приложение на кортикостероиди при ОА на колянна и тазобедрена става, според новите указания на American College of Rheumatology (ACR) за терапия на заболяването, публикувани в списание Arthritis Care and Research (1).

Към лекарствената терапия се добавят нефармакологични стратегии – физикално лечение, аква- и термотерапия, стратегии за протекция на ставите и психосоциална адаптация.

Новите препоръки са базирани на данни от системни обзори и мета-анализи на рандомизирани контролирани клинични проучвания или на доклади за регистрирани нежелани странични действия.

1. Tерапията на ОА на ставите на ръката включва първоначална оценка за обема движения на засегнатата става, мерки за протекция на ставата и термална терапия за облекчаване на болката и сковаността.

Пациентите (най-често жени след менопаузата) със засягане на първа карпометакарпална става (седловидна става) трябва да носят външни фиксиращи устройства (шини) за подсилване на опорния ефект и частично обездвижване на ставата.

Медикаментозната терапия включва главно локални НСПВС (включително trolamine salicylate) или перорални НСПВС (включително селективни инбихитори на COX-2), tramadol или локално приложение на capsaicin. Не се препоръчва използването на опиоидни аналгетици и вътреставна апликация на лекарства.

При пациенти на възраст 75 години и нагоре предимство имат локалните пред пероралните НСПВС. При пациенти под 75 години не може да се направи окончателна препоръка в това отношение.

При засягане на първа карпометакарпална става не се препоръчва вътреставното приложение на медикаменти, независимо дали това са кортикостероиди или хиалуронати. При решение за вътреставно приложение на тези медикаменти, не може да се даде точно указание кой от двата класа има предимство.

При болни с ерозивен и/или с инфламаторен интерфалангеален остеоартрит не се препоръчва и приложението на methotrexate или sulfasalazine, като по отношение на употребата на hydroxychloroquine не може да се даде окончателна препоръка (липсват доказателства от рандомизирани клинични проучвания, които да доказват ползата от тези интервенции, а в същото време има опасност от нежелани лекарствени реакции).

2. Всички пациенти със симптоматичен ОА на колянна става трябва първоначално да бъдат включени в специална физиотерапевтична програма, която да установи обема на движения в ставата.

В зависимост от състоянието на болния, се прилагат акватерапия, аеробика или физически упражнения със съпротивление. При тази форма на ОА се препоръчва и намаляване на наднорменото тегло (при случаите със затлъстяване).

Немедикаментозното лечение включва още използване на термални средства, в комбинация с физикални методи, бандаж с медиално пристягане на пателата, различни уреди за подпомагане на движението, външни фиксиращи колянната става устройства (стабилизатори - на снимката) и подходящи стелки на обувки.

При пациенти с хронична умерена до тежка болка, които са показани за тотална колянна артропластика (но които отказват нейното провеждане или имат медицински противопоказания за оперативна интервенция), се препоръчва да се прилага транскутанна електрическа стимулация (метод за електроаналгезия).

За фармакологична терапия на ОА на колянната става са подходящи: paracetamol, перорални и локални НСПВС, tramadol и вътреставни инжекции с кортикостероиди.

ACR не препоръчва за лечение на ОА на колянната става да се използват хранителни добавки с chondroitin sulfate, glucosamine или локален capsaicin, както и вътреставно приложение на хиалуронати или терапия с duloxetiene, или опиодни аналгетици.

При незадоволителен успех от терапията с максимална доза paracetamol, е подходящо да се преминава към перорални или локални НСПВС, както и инжектиране на вътреставни кортикостероиди.

При болни на възраст =/>75 години се подкрепя убедително приложението на локални пред перорални НСПВС. За тази група е уместно и лечението с tramadol, duloxetine и вътреставното приложение на хиалуронати.

При наличие на симптоматична или усложнена язва от горната част на гастроинтестиналния тракт (ГИТ), с липса на кървене през последната година, при взето решение от страна на лекаря за терапия с перорални НСПВС, се препоръчва терапия с COX-2 селективни инхибитори и неселективни НСПВС (със сходен ефект), която да е комбинирана с инхибитори на протонната помпа (PPI).

При анамнеза на кървене от ГИТ през последната година и взето от страна на лекаря решение за терапия с НСПВС, се препоръчват селективни COX-2 инхибитори в комбинация с PPI. Включването на PPI при всички видове НСПВС е разумно, тъй като води до предотвратяване на симптомите и усложненията от страна на ГИТ.

При провеждане на лечение с ацетилсалицилова киселина (доза по-малка от 325 mg на ден) с цел кардиопротекция и необходимост от терапия с НСПВС, се препоръчва използването на неселективни НСПВС, различни от ibuprofen, в комбинация с PPI.

Причината е опасността за нарушаване на фармакодинамиката на ацетилсалицилова киселина (АСК, ASA) и ibuprofen при съвместното им използване, което може да намали кардиопротективния и профилактичния ефект на АСК по отношение на мозъчния инсулт.

Подобни взаимодействия не са доказани при celecoxib или diclofenac, но въпреки това не се препоръчва съвместното приложение на COX-2 инхибитори с АСК при болни с кардиологично заболяване.

Пероралните НСПВС не се препоръчват при хора с хронично бъбречно заболяване в стадий IV или V (скорост на гломерулна филтрация под 30 ml/min). Решението за терапия с НСПВС при пациенти в стадий 3 на хронично бъбречно заболяване (степен на гломерулна филтрация между 30 и 59 ml/min) трябва да бъде взето индивидуално при всеки болен след преценка на съотношението полза/риск.

При болни с ОА на колянна става, с липса на успех от нефармакологичното или фармакологично лечение и контраиндикации за ставно протезиране, се препоръчва приложението на опиоидни аналгетици.

Тази стъпка трябва да бъде предприета след стратификация на риска и внимателна преценка за всеки пациент, информирано съгласие от страна на болния и план за лечението с тези лекарства, първоначална доза и титриране на медикамента, с последващо стриктно мониториране и спиране на терапията при поява на странични ефекти.

Към лечение с нетрадиционни средства (акупунктура, транскутанна електрическа стимулация) се прибягва само когато пациент с ОА на колянна става, при който се предвижда ставно протезиране, има умерени до силни болки, но не желае в момента оперативна интервенция или има противопоказания за нейното извършване.

3. При пациенти с ОА на тазобедрената става първоначално се препоръчват физикални и нефармакологични методи, особено при налични съпътстващи заболявания (сърдечносъдови). Уместни са акватерапия, намаляване на теглото (при наличен тъкъв проблем), спорт, термална терапия, психосоциална адаптация, използване на подпомагащи движението уреди.

Указанията за фармакологична терапия на ОА на тазобедрена става са сходни с тези на колянната става, като единствено липсват препоръки за вътреставна терапия с хиалуронати, лечение с duloxetine и локални НСПВС, тъй като няма данни от рандомизирани клинични проучвания. (ОИ)

Използван източник:

1. Hochberg M., Altman R., April K. et al. American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, an knee. Arthritis Care and Research. 2012: 64 (4); 465-474 www.rheumatology.org