Какво е ХОББ?



01/11/2012

Предлагаме ви последния вариант на критериите за диагноза и препоръките за поведение при ХОББ – стабилна и по време на изостряне, издаден от Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD www.goldcopd.com, Глобална инициатива за ХОББ) през 2011 година (1). Ръководството е предназначено за лекари в клиничната практика.

Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) трябва да се подозира при всеки пациент, който има задух, хронична кашлица или хронична продукция на храчки и/или анамнеза за експозиция на рисковите за заболяването фактори (тютюнопушене, прах, газове и други химически замърсители на околния въздух).

Клиничната диагноза ХОББ се потвърждава с провеждането на функционално изследване на дишането (спирометрия), като измерването на намаление на форсирания експираторен обем за една секунда (ФЕО1, FEV1)/форсирания витален капацитет (ФВК, FVC)<0.70 след прием на бронходилататор е показателно за ограничаване на въздушния поток (наличието на трайна обструкция на дихателните пътища и съответно - на ХОББ).

Провеждането на спирометрия е задължително условие за установяване на обструкция на дихателните пътища и за поставяне на диагнозата ХОББ.

Трябва да се има предвид, че има форми на хроничен бронхит или на белодробен емфизем, които протичат без ограничаване на въздушния поток. Тези форми не се класифицират като ХОББ.

При здравите хора ФЕО1/ФВК е обичайно между 0.70 и 0.80 (70-80%). Поради това, стойности под 0.70 са приети като показателни за ограничаване на въздушния поток. Обратно, нормалните резултати от спирометрията изключват наличието на клинично значима ХОББ.

Спирометрията е необходима и за определяне на тежестта на заболяването, което има значение и за терапевтичното поведение. Колкото по-нисък е процентът на ФЕО1 от предвидения, толкова по-лоша е и прогнозата на пациента.

Тежестта на ХОББ (при пациенти с ФЕО1/ФВС<0.70) се определя според приетите от GOLD критерии, като в зависимост от резултатите заболяването се класифицира в четири стадия:

- GOLD 1: лека ХОББ (ФЕО1 =/>80% от предвидения) – повлиявава се от повишаване на дозата на приеманите медикаменти

- GOLD 2: умерена (ФEO1=/>50, но <80% от предвидения) – прогресираща диспнея, нужда от терапия със системни кортикостероиди или антибиотици

- GOLD 3: тежка (ФЕО1=/<30, но <50%) – нуждае се от хоспитализация или спешно лечение

- GOLD 4: много тежка (ФЕО1 <30%) и хронична дихателна недостатъчност

Трябва да се има предвид, че при пациентите с хронична белодробна обструкция ФЕО1 намалява по-бързо във времето отколкото при хората с нормална дихателна функция. Спирометрията може да се използва за оценка на прогресията на заболяването, но интервалът между две последователни изследвания трябва да бъде най-малко 12 месеца.

Не се препоръчва провеждането на диагностични спирометрични тестове по време на остра екзацербация на ХОББ поради затрудненото извършване на изследването и неточността на получените резултати.

Екзацербациите на ХОББ се дефинират като остро събитие или епизоди на остро влошаване (изостряне) на дихателните симптоми като задух, кашлица и експекторация (отвъд обичайната им всекидневна променливост), което налага промяна в прилаганата до момента медикаментозна терапия (American Thoracic Society и European Respiratory Society).

Чести причини за екзацербациите са острите инфекции на дихателните пътища (вирусни или бактериални).

Най-точният предиктор за чести екзацербации (което означава два или повече епизода на година) е анамнезата за предишни остри събития, наложили лечение, но допълнителен рисков фактор е и прогресиращото ограничаване на въздушния поток.

Фармакотерапията при ХОББ има за цел да:

- постигне незабавно облекчаване или редукция на белодробната симптоматика (задух, хронична кашлица, хронична експекторация)

- намали честотата и тежестта на екзацербациите (да понижи риска за изостряне на заболяването)

- постигне подобрение на здравното състояние и физическия толеранс на пациентите

ХОББ често е придружавана от други хронични извънбелодробни заболявания, които могат да окажат значимо неблагоприятно влияние върху прогнозата.

Екзацербациите и придружаващите заболявания определят общата тежест на ХОББ при всеки отделен пациент.

Бронходилататорите (за предпочитане са лекарствените форми за инхалаторно приложение) играят централна роля за контрол на симптомите при ХОББ. Те се назначават при нужда за облекчаване на симптомите (спасителна терапия) или като постоянно лечение за облекчаване на симптомите. Най-често се прилагат бета-2 агонисти и антихолинергични средства.

Бета-2 агонистите с удължено действие (като formoterol и salmeterol) са предпочитани като поддържащо лечение за намаляване на симптомите пред краткодействащите бронходилататори.

Дългодействащите инхалаторни бронходилататори (БД) намаляват честотата и тежестта на екзацербациите и свързаните с тях хоспитализации, подобряват симптомите и здравното състояние, като tiotropium повишава ефективността на дихателната рехабилитация.

Комбинираното прилагане на БД от различни фармакологични класове може да подобри ефикасността и да намали риска за нежелани странични ефекти в сравнение с увеличаване на дозата на самостоятелно прилаган бронходилататор.

При пациенти с ФЕО1<60% от предвидения редовното лечение с инхалаторни кортикостероиди (ИКС) може да подобри симптомите, белодробната функция, качеството на живот и да намали риска за изостряне на ХОББ, но хроничното приложение на тези медикаменти може да увеличи риска за пневмония.

Инхалаторните кортикостероиди не се препоръчват за дългосрочно самостоятелно приложение при ХОББ. Преустановяването на техния прием може да доведе до екзацербация при някои пациенти.

Комбинацията инхалаторен кортикостероид/дългодействащ бета-2 агонист (formoterol/budesonide и salmeterol/fluticazone) е по-ефективна отколкото самостоятелното им приложение за подобряване на белодробната функция и здравното състояние и за намаляване на екзацербациите при пациенти с умерена до тежка ХОББ.

Добавянето на дългодействащ бета-2 агонист/инхалаторен кортикостероид към дългодействащия антихолинергичен медикамент tiotropium изглежда, че води до допълнителни предимства.

Дългосрочното лечение с перорални (системни) кортикостероиди не се препоръчва.

Метилксантините са по-малко ефективни и имат намалена поносимост в сравнение с инхалаторните дългодействащи бронходилататори поради което не се препоръчват при наличието на превъзхождащите ги видове средства. Добавянето на theophylline към salmetеrol подобрява ФЕО1 и облекчава дишането в сравнение със самостоятелното приложение на салметерол. Ниската доза теофилин намалява екзацербациите, но не подобрява постбронходилататорната белодробна функция.

Ваксинирането срещу сезонен грип (жива атенюирана и инактивирана ваксина) се препоръчва всяка година при пациентите с ХОББ, тъй като намалява тежестта и смъртността при тази популация болни.

Ваксинирането с пневмококова полизахаридна ваксина е подходящо при всички пациенти с ХОББ на възраст 65 години и нагоре, като тази ваксина намалява честотата на придобитите в обществото пневмонии при случаите под 65 години, които са с ФЕО <40% от предвидения.

Лечението с алфа-1 антитрипсин усилваща терапия не се препоръчва при пациенти с ХОББ с изключение на тези, които имат доказана недостатъчност.

Лечението с антибиотици не е показано с изключение на случаите с инфекциозни екзацербации и други бактериални заболявания. Появата на пурулентна експекторация е достатъчно показание, за да се започне емпирична антибактериална терапия.

Не се препоръчва приложението на противокашлични средства.

Пациентите с вискозни храчки могат да имат полза от приема на муколитици (като carbocysteine), но като цяло ползата от тях е много малка.

Приложението на вазодилататори като азотен окис (NO) e противопоказано при пациенти със стабилна ХОББ. Не се препоръчва използването на ендотел-модифициращи средства за лечение на белодробната хипертония, свързана с ХОББ.

Дихателната рехабилитация (физически упражнения за подобряване на физическия капацитет и повишаване на поносимостта към натоварване) има добър ефект за намаляване на задуха и умората. За да бъде ефективна подобна мярка, тя трябва да бъде с продължителност най-малко шест седмици (колкото по-продължителна е дихателната рехабилитация, толкова по-добри са крайните резултати от нея). Препоръчва се пациентите да продължат физическите упражнения и в домашни условия.

Продължителната кислородотерапия (над 15 часа в денонощието) удължава преживяемостта при пациенти с тежка хипоксия в покой. Дългосрочната кислородотерпия се препоръчва при следните случаи:

- PaO2</=7.3 kPa (55 mmHg) или SaO2</=88% със или без хиперкапния, потвърдена двукратно през период от три седмици

- PaO2 между 7.3 kPa (55 mmHg) и 8.0 kPa (60 mmHg) или SaO2 88% при наличие на данни за белодробна хипертония, периферни отоци, суспектни за застойна сърдечна недостатъчност, или полицитемия (хематокрит >55%)

Неинвазивната вентилация и продължителната кислородотераия могат да бъдат подходящи при подбрани пациенти, особено при тези с пролонгирана дневна хиперкапния. Тази мярка може да удължи живота, но не подобрява неговото качество. Ползата от постоянното положително налягане в дихателните пътища (CPAP) е доказана както за удължаване на живота, така и за намаляване на честотата на хоспитализациите.

След диагностицирането на ХОББ е важно да се осигури лечение, което да намали (облекчи) симптомите (да подобри физическия капацитет и общото здравно състояние) и да понижи риска за изостряне и прогресиране на заболяването и съответно да намали свързаната с него смъртност.

Фармакологичната терапия трябва да води до минимални странични ефекти или нежелани лекарствени взаимодействия поради честата придружаваща извънбелодробна патология.

Нелекарствените методи за лечение на стабилна ХОББ включват: спиране на тютюнопушенето и активна профилактика с противогрипна и антипневмококова ваксина.

От медикаментите за контрол на стабилната ХОББ са предпочитани дългодействащите бронходилататори (бета-2 агонисти и антихолинергични средства – дългодействащи лекарствени форми за инхалаторно приложение). Ако монотерапията не може да постигне контрол на симптомите, могат да се прилагат готови комбинации с бета-2 агонисти.

Бронходилататорите за инхалаторно приложение са предпочитани пред пероралните форми поради техния по-добър профил на ефективност и по-малкото им странични ефекти.

Лечението с теофилин не се препоръчва освен в ситуации, при които липсват други бронходилататори.

Дългосрочното лечение с инхалаторни КС се препоръчва при пациенти с тежка и много тежка ХОББ и при случаи с чести екзацербации, които не могат да бъдат контролирани с дългодействащи бронходилататори.

Дългосрочната монотерапия с перорални КС не се препоръчва при пациентите с ХОББ, тъй като те са по-малко ефективни отколкото комбинираното лечение с инхалаторен КС и дългодействащ бета-2 агонист.

Селективният инхибитор на фос-фодиестераза-4 roflumilast може също да се използва за намаляване на екзацербациите при пациенти с хроничен бронхит и с тежко или много тежко ограничаване на въздушния поток и чести остри влошавания, въпреки прилаганото лечение с дългодействащи БД.

Поведението при остра екзацербация се различава от това при стабилна ХОББ. Препоръчва се прием на кислород за корекция на хипоксемията и достигане на таргетна сатурация (SaO2) 88-92%.

За бързо облекчаване на симптомите се предпочита терапия с краткодействащи бета-2 агонисти със или без краткодействащи антихолинергични медикаменти.

Започва се лечение с перорални КС, тъй като това води до скъсяване на възстановителния период, подобряване на ФЕО1, намаляване на артериалната хипоксия (PaO2), понижаване на риска за ранен рецидив и намаляване на болничния престой. Обичайният курс на лечение е prednisolon 30-40 mg дневно в продължение на 10-14 дни.

Лечение с антибиотици трябва да бъде назначено при наличието на три кардинални симптома за остро събитие: влошаване на задуха, увеличаване на експекторацията и появата на пурулентни храчки.

При появата на пурулентна експекторация е достатъчно наличието само на един от другите симптоми. Антибактериална терапия се назначава и при случаите на механична вентилация.

Пациентите с тежка екзацербация трябва да бъдат хоспитализирани.

Използван източник:

1. www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Pocket_May2512.pdf