Повлияване на болката при остеоартрит



01/09/2012

Американската Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) публикува нов анализ за сравнителната ефективност, предимствата и нежеланите странични ефекти на медикаментите, използвани за обезболяване при остеоартрит (ОА) (1).

ОА e хронично заболяване, свързано с разграждане на хрущялната тъкан в ставите. Той е най-честата форма на артрит и се диагностицира предимно в напреднала възраст. Заболяването е свързано с болка, инвалидизация и влошено качество на живот.

Най-честите медикаменти, прилагани за лечение на болката при ОА, са: не-наркотичните аналгетици (включително селективни и неселективни нестероидни противовъзпалителни средства - НСПВС); ацетилсалицилова киселина (acetylsalicylic acid - ASA); salsalate (салицилат); paracetamol; хранителни добавки, продавани без рецепти (съдържащи двете соли glucosamine и chondroitin)*; топикални средства (НСПВС и capsaicin).

НСПВС блокират циклооксигеназните (COX) ензими, и по-специално COX-1 и COX-2. COX-1 медиира мукозната протекция на гастроинтестиналната мукоза, а COX-2 участва в процесите на болка и възпаление.

Чрез блокиране на COX-2 (циклооксигеназа-2), НСПВС намаляват болката и възпалението. Неселективните НСПВС блокират едновременно COX-1 и COX-2. НСПВС, които блокират COX-1 могат да предизвикат нежелани гастроинтестинални странични ефекти, вкл. кървене. Селективните и частично селективните НСПВС блокират предимно COX-2 и се считат за по-безопасни.

Към момента не е ясно дали частично селективните НСПВС се различават съществено от неселективните НСПВС, тъй като COX-2 селективността намалява с увеличаване на дозировките.

I. Сравнителна ефективност на пероралните медикаменти:

1. НСПВС срещу НСПВС:

- няма разлика в ефикасността за облекчаване на болката при ОА между celecoxib, частично селективните НСПВС (meloxicam и etodolac) и неселективните НСПВС (като naproxen)

- липсва разлика при обезболяващия ефект при ОА между различните неселективни НСПВС

2. НСПВС срещу други медикаменти:

- paracetamol притежава малко по-малък аналгетичен ефект при ОА, в сравнение с НСПВС, но от друга страна е свързан с по-нисък риск за стомашночревни усложнения

- не е установена съществена разлика по отношение на обезболяващия ефект на glucosamine и пероралните НСПВС

- не е установена съществена разлика между chondroitin и пероралните НСПВС по отношение на аналгетичния ефект

3. ASA и salsalate: ASA в пълна доза има сходен със salsalate обезболяващ ефект.

II. Сравнение на нежеланите странични ефекти:

1. Стомашночревни ефекти:

- paracetamol в терапевтични дози може да повиши чернодробните ензими при здрави индивиди

- селективните НСПВС са свързани с по-нисък риск за улцерозни усложнения, в сравнение с неселективните НСПВС като naproxen, ibuprofen и diclofenac

- частично селективните НСПВС meloxicam и etodolac са свързани с по-нисък риск за улцерозни усложнения и симптоматични язви, в сравнение с неселективните НСПВС

- по-висок риск за нежелани стомашночревни ефекти е установен при naproxen в сравнение с ibuprofen

2. Сърдечносъдови ефекти:

- celecoxib и неселективните НСПВС ibuprofen и diclofenac имат по-висок сърдечносъдов риск, в сравнение с плацебо

- неселективните НСПВС ibu-profen и diclofenac (но не и naproxen), водят до повишен риск за миокарден инфаркт, в сравнение с плацебо

- всички НСПВС имат неблагоприятен ефект върху кръвното налягане и бъбречната функция. Не са установени клинично значими разлики между celecoxib, частично селективните НСПВС и неселективните НСПВС по отношение риска за хипертония, сърдечна недостатъчност или влошена бъбречна функция.

III. Сравнение на дозировката и продължителността на лечение:

- по-високите дози НСПВС имат по-значим обезболяващ и противовъзпалителен ефект, но и по-висок риск за нежелани странични ефекти

- по-високите дози celecoxib повишават сърдечносъдовия риск

- по-високите дози неселективни НСПВС повишават риска за кървене от стомашночревния тракт

IV. Фактори, оказващи влияние върху крайния изход:

1. Демографски подгрупи:

- абсолютният риск за стомашночревни и сърдечносъдови нежелани странични ефекти се увеличава с възрастта

- към момента няма достатъчно данни, които да сравнят честотата на неблагоприятните странични ефекти на селективните и неселективните НСПВС при мъже и жени

2. Предхождащи заболявания: Рискът за кървене при прием на НСПВС e по-висок при пациенти с данни за предходно кървене, отколкото при такива без подобен инцидент

3. Съпътстващи медикаменти:

- успоредният прием на ниски дози ASA с celecoxib или неселективни НСПВС повишава с 6% честотата на ендоскопски доказаните язви

- успоредният прием на ниски дози ASA неутрализира предимствата на селективните НСПВС по отношение на нежеланите стомашночревни ефекти, като изравнява риска с този при неселективните НСПВС. Добавянето на инхибитори на протонната помпа (PPI) може да намали риска за нежелани стомашночревни ефекти, свързани с приложението на celecoxib или неселективни НСПВС плюс ниски дози ASA.

- едновременният прием на антикоагуланти и неселективни НСПВС повишава 3-6 пъти риска за кървене от стомашночревния тракт, в сравнение с приложението на антикоагуланти без НСПВС

4. Ефекти на H2 антагонист, miso-prostol или PPI върху неблагоприятните стомашночревни ефекти на НСПВС:

- добавянето на H2 антагонист, misoprostol или PPI, намалява риска за ендоскопски доказани стомашни и дуоденални язви при болни на терапия с неселективни НСПВС

- misoprostol e единственият гастропротективен медикамент, който намалява риска за улцерозни усложнения при болни с умерен риск за кървене от страна на стомашночревния тракт на терапия с неселективни НСПВС

- добавянето на PPI към неселективни НСПВС при пациенти с повишен риск за кървене от стомашночревния тракт е свързано с намален риск за ендоскопски доказани стомашни язви, в сравнение с H2 антагонисти, и със сходен риск за ендоскопски доказани стомашни язви, в сравнение с misoprostol

- при болни с умерен риск, celecoxib + PPI може да намали вероятността за ендоскопски доказани язви и свързаните с тях усложнения, в сравнение със самостоятелно приложение на celecoxib. Celecoxib + високи дози PPI намаляват риска за кървене от стомашночревния тракт, в сравнение със самостоятелното приложение на celecoxib.

- в сравнение с плацебо, двойна доза H2 антагонист може да е по-ефективна, в сравнение със стандартата доза H2 антагонист, за намаление на риска за доказаните ендоскопски стомашни и дуоденални язви.

V. Tопикални аналгетици:

- топикалният diclofenac има сходна с пероралните НСПВС ефикасност при лечението на локализирания остеоартрит

- топикалните НСПВС са свързани с по-нисък риск за нежелани стомашночревни ефекти, но имат по-висок риск за дерматологични усложнения (суха кожа, обрив, сърбеж), в сравнение с пероралните НСПВС

- топикалните салицилати не са ефективни при болни с ОА, като са с повишен риск за неблагоприятни локални реакции

- топикалният capsaicin е ефективно лечение на ОА, но е свързан с повишен риск за неблагоприятни локални реакции. (ИТ)

* Хранителните добавки, съдържащи хондропротектори като глюкозамин сулфат и хондроитин сулфат в една таблетка (като Flexodon®A , CSC), са ефективни при заболявания, протичащи с дегенеративни процеси в ставния хрущял поради своето синергично действие.

Глюкозаминът значително подобрява синтеза на хиалуронова киселина, която е от основно значение за пълноценното функциониране на синовиалната течност, поддържаща нормалната функция и цялост на ставите и подлежащите кости.

Хиалуроновата киселина:

1. подпомага възстановяването на хиалинния хрущял

2. стимулира растежа и метаболизма на хондроцитите

3. намалява апоптозата на хондроцитите

4. стимулира синтеза на компонентите на хрущялния извънклетъчен матрикс (произвеждан от хондроцитите) - колагенови фибрили (определят здравината на хрущяла) и протеогликани (определят еластичността на хиалинния хрущял)

5. действа в синовиалната течност като естествен лубрикант

Хондроитинът подпомага синтеза на протеогликани от хондроцитите и инхибира действието на ензимите, които разграждат хиалинния хрущял.

И двата компонента притежават противо-възпалителни и болкоуспокоителни свойства (при продължителен прием).

Въз основа на описаните характеристики, готовата комбинация от глюкозамин и хондроитин (като Flexodon A) облекчава ставната болка и подпомага възстановяването и поддържането на нормалната структура и функция на ставния хрущял.

Използван източник:

1.Analgesics for Osteoarthritis: An Update of the 2006 Comparative Effectiveness Review. Comparative Effectiveness Review, Number 38

www.effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/180/795/Analgesics-Update_CER-38_20111007.pdf