Показания за коронарна реваскуларизация – обновена версия



01/09/2012

Сдруженията на американските кардиолози и сърдечни хирурзи публикуваха в списание Journal of the American College of Cardiology (1) обновена версия на индикациите за коронарна реваскуларизация, които бяха предизвикани от анализ на резултатите от проучването SYNTAX*.

Най-голямата промяна включва означаването като “подходящо” (на мястото на предишното “несигурно”) приложението на перкутанна коронарна интервенция (РСI) при триклонова коронарна болест с относително нетежко атеросклеротично засягане на коронарните артерии. Променя се и индикацията за РСI от “неподходяща” към “несигурна” при определени форми на стволова стеноза.

Публикацията на резултатите от проучването SYNTAX става повод за преоценка на поведението при високорисковите случаи на комплексна коронарна артериална болест. На базата на проучването е разработен точков индекс - SYNTAX score**, който оценява тежестта на коронарна атеросклероза.

По принцип, индикациите за коронарна реваскулиризация се определят на базата на следните фактори:

- Клинично представяне на пациента (остър коронарен синдром, стабилна стенокардия)

- Тежест на симптоматиката (клас на стенокардия)

- Индукция и величина на исхемията при неинвазивни тестове или наличието на други прогностични фактори като застойна сърдечна недостатъчност, потисната левокамерна (ЛК) систолна функция или наличие на диабет тип 2 (ДТ2)

- Използвана до момента медикаментозна терапия

- Степен на анатомично засягане на коронарните артерии (едно-, дву- или триклонова коронарна болест, наличие на стволова стеноза)

При пациенти с многоклонова коронарна болест, стенокардия поне III функционален клас по NYHA и наличие на индуцируема миокардна исхемия от неинвазивните тестове, новата версия на индикациите за коронарна реваскуларизация предлага следното поведение:

- Двуклонова коронарна болест с проксимална стеноза на лявата предна артерия (LAD) - подходящи са както РСI, така и аорто-коронарен байпас (CABG)

- Триклонова коронарна болест без тежко атеросклеротично засягане на коронарните артерии (три фокални стенози, нисък SYNTAX score) - подходящи са както РСI, така и аорто-коронарен байпас

- Триклонова коронарна болест с умерено или тежко атеросклеротично засягане на коронарните артерии (множество дифузни лезии, наличие на хронични оклузии или висок SYNTAX sсore) - CABG е подходящо, индикациите за РСI са несигурни

- Изолирана стволова стеноза или стволова стеноза, комбинирана с по-ниска степен на атеросклеротично засягане на коронарните артерии (едно- или двуклонова коронарна болест, нисък SYNTAX score) - CABG е подходящо, индикациите за РСI са несигурни

- Стволова стеноза, комбинирана с умерено или тежко атеросклеротично засягане на коронарните артерии (триклоново засягане, наличие на хронични оклузии или висок SYNTAX sсore) - уместно и подходящо е провеждане единствено на CABG; РСI не е индицирана

- Състояние след CABG при триклонова коронарна болест и оклузия на няколко графта при проходима артерия мамария (LIMA) и ЛК систолна дисфункция - CABG е подходящо, индикациите за РСI са несигурни

- Състояние след CABG при триклонова коронарна болест и оклузия на няколко графта при компрометирана LIMA и наличие на ЛК систолна дисфункция - по-подходящо е провеждането на РСI, а индикациите за CABG са несигурни

„Несигурни индикации” в тези случаи означават, че са необходими повече данни от рандомизирани клинични проучвания, за да могат индикациите да се класифицират към някоя определена група. До провеждането на такива, обаче, се налага индивидуална клинична оценка при всеки конкретен пациент.

Друг важен момент в ревизираното ръководство е промяната на разграничителната стойност за фракционирания коронарен резерв (fractional flow reserve - FFR) от 0.75 на 0.80. Това се отразява в индикациите за интервенция при едно- или двуклонова коронарна болест с гранични коронарни стенози (50 до 60%) при пациенти без предшестваща коронарна хирургия, при неубедителни данни за индуцируема миокардна исхемия при неинвазивни тестове или липса на такива тестове. (ЯС)

* SYNTAX - Synergy Between PCI With TAXUS and Cardiac Surgery

** SYNTAX sсore - оценява степента на атеросклеротично засягане на коронарните артерии:

0-22 точки - нисък

23-32 точки - интермедиерен

>32 точки – висок

Използван източник:

1. Patel M., Dehmer G., Hirshfeld J. et al. 2012 appropriate use criteria for coronary revascularization focused update. J Am Coll Cardiol 2012; DOI: 10.1016/j.jacc.2011.12.001

http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2011.12.001