Оказват ли нежелано влияние инхибиторите на протонната помпа върху ефектите антиагрегантите?



01/09/2012

Нов анализ на проучването PLATO* установи, че употребата на инхибитори на протонната помпа (proton pump inhibitors - PPI) е свързана с повишена честота на неблагоприятни сърдечносъдови събития, както в групата, рандомизирана на clopidogrel, така и при пациентите, приемащи ticagrelor (1).

На базата на резултатите от голям брой обсервационни проучвания въпросът за взаимодействиено между PPI и антиагрегантите, особено с клопидогрел, беше дискутиран многократно, но без категорични изводи.

Въпреки това, клиничната практика не се е променила особено – има голям брой болни, които са с индикации както за антиагрегантна терапия, така и за PPI, и те получават тези медикаменти, въпреки неяснотата за ефекта от взаимодействието им.

Възможно е също така самите пациенти с индикация за гастропротекция, по време например на остър коронарен синдром (ОКС), да имат първично по-висок риск за развитие на сърдечносъдови усложнения.

По тези причини данните от обсервационни проучвания трябва да се интерпретират внимателно, а действителна причинно-следствена връзка може да се търси само чрез рандомизирано клинично проучване.

Единственото рандомизирано клинично проучване, изследващо тази зависимост, COGENT*, не установява връзка между честотата на сърдечносъдовите усложнения и комбинирания прием на PPI (omeprazole) с clopidogrel. Нещо повече, употребата на посочената комбинация намалява честотата на гастроинтестиналните усложнения.

Изследователите от PLATO изследват зависимостта между употребата на PPI и честотата на първичната комбинирана крайна цел от сърдечносъдова смъртност, миокарден инфаркт и инсулт в рамките на една година в двете групи пациенти с ОКС, рандомизирани на clopidogrel или ticagrelor. Поне до момента, не е известно метаболизмът на тикагрелор да се повлиява от приема на PPI.

Болните, приемащи PPI (6 539 души), се оказват с по-висока честота на неблагоприятни сърдечносъдови събития в рамките на една година в сравнение с тези, които не приемат подобна терапия (12 060), независимо от първоначалната рандомизация на clopidogrel или на ticagrelor.

Фактът, че ticagrelor, за разлика от clopidogrel, не изисква биотрансформация показва, че не употребата на PPI сама по себе си (PPI не би трябвало да взаимодействат с ticagrelor), а характеристиката на пациентите, при които е неоходимо да се включи PPI, е свързана с повишен риск за нежелани сърдечносъдови инциденти.

В подкрепа на това твърдение е и установената по-висока честота на кървене в групата с прием на PPI. Ако беше налице някакво взаимодействие между PPI и действието на ticagrelor и clopidogrel, би могло да се очаква потискане на антиагрегантния ефект и съответно по-ниска честота на кървене, а на практика се наблюдава обратното.

Анализът на взаимодействието на PPI с clopidogrel и ticagrelor в рамките на проучването PLATO също е обсервационен и други, неотчетени фактори, биха могли да окажат влияние върху посоченото взаимодействие. (ЯС)

PLATO - Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes

COGENT - Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events

Използван източник:

1. Goodman S., Clare R., Pieper K. et al. Association of proton pump inhibitor use on cardiovascular outcomes with clopidogrel and ticagrelor: Insights from PLATO. Circulation 2012; 125(8):978-86 www.theheart.org/article/1345817.do