Новости в диагностиката и медикаментозното лечение на уринарната инконтиненция при жени



01/09/2012

Няма връзка между инконтиненцията на урина (ИУ) и възрастта, индекса на телесна маса (BMI), физическата активност и анамнезата за прекарани инфекции на уринарния тракт, показаха резултатите от австралийско проучване, публикувани в списание Annals of Internal Medicine (1).

В проучването са участвали нераждали, млади (на възраст 18-30 години) и активни физически жени с нормално телесно тегло. Въпреки това 12.5% от тях са имали ИУ.

Все още не е изяснено доколко анатомичните особености и генетичната предиспозиция са отговорни за възникването на ИУ. Изследователите приемат, че при някои жени има предиспозиция, която се наблюдава още в млада възраст и преди раждане.

ИУ се наблюдава два пъти по-често при жените в сравнение с мъжете. Двата главни типа нарушения са стрес инконтиненцията и позивната инконтиненция. Заболяването засяга над 200 милиона жени в света, като води до влошено качество на живот и значителни разходи за лечение.

Инконтиненцията се дължи на нарушение в “складиращата” функция на мехура, а понякога и в отделителната функция на низходящия уринарен тракт. Двете увреди в механизма на микцията често се срещат заедно, като това невинаги се разпознава при отделните пациенти, затруднявайки избора на терапия.

Стрес-инконтиненцията се наблюдава при налягане в мехура по-голямо от това в уретрата, причинено от рязко повишено интраабдоминално налягане. Загубата на стабилността на шийката на мехура (хипермобилност), невромускулно компрометиране на сфинктера или васкуларно увреждане (везиковагинални фистули в най-тежките случаи) са основните причини за това нарушение.

Позивната инконтиненция най-често е идиопатична. Терминът все по-често се заменя от „свръхреактивен пикочен мехур”(СПМ) за обобщаване на симптомите на полакиурия и никтурия. Мехурната хиперчувствителност се генерира от епитела или детрузора, от активиране на пуринергични невротрансмитери и от променена инервация.

Диагнозата на ИУ при здрави жени (без пролапс, история за облъчване на таза, хирургични намеси) се поставя по анамнетични данни и при физикален преглед. Уместно е взимането на урокултура за изключване на инфекция.

Измерването на остатъчния обем на урина (норма 200 ml), данни за микция при Valsalva в легнало или изправено положение, както и ехографията са важни елементи от диагностичния процес.

Проучвания показаха, че уродинамичният тест при неусложнена ИУ не повлиява резултатите от лечението на тази група пациенти и на практика не би трябвало да се използва в диагностиката, тъй като е инвазивно и скъпоструващо изследване (2).

Лечението на позивната инконтиненция включва умерен прием на течности, автотренинг за коригиране на микционните смущения, потискане на честите позиви и увеличаване на капацитета на мехура чрез трениране на мускулите на тазовото дъно, постепенно увеличаване на интервалите между отделните микции.

Когато тези мерки не дадат желания ефект, уместно е започването на медикаментозна терапия. Основно се използват антимускаринови препарати (оxybutynin, tolterodine) - контракциите на микцията се медиират чрез отделянето на ацетилхолин от ексцитаторните неврони, достигащи детрузора, което води до последваща възбуда на М-рецепторите (основно М3 субтипа) на гладката мускулатура на детрузора на пикочния мехур.

Широкото разпространение на мускариновите рецептори в организма и липсата на селективност на антихолинергичните препарати води до висока честота на страничните ефекти (сухота в устата и/или очите, горни и долни гастроинтестинални симптоми, тахикардия, парализа на акомодацията). Честотата на отказа от лечение с тях достига до 2/3 в някои проучвания, поради непоносимост на нежеланите ефекти.

Поносимостта на терапията с tolterodine (Uroflow на Zentiva и Detrositol на Pfizer) e значително по-добра сравнено с оxybutynin. Тolterodine е с много по-силен инхибиращ ефект върху контракциите на пикочния мехур и по-слабо действие върху слюноотделянето, поради което и страничните ефекти са по-леко изразени.

Формата на медикамента с удължено освобождаване (Detrusitol SR) допълнително подобрява ефективноста и намалява нежеланите реакции.

Подобрена поносимост имат селективните М3 инхибитори като solifenarin (Vesicare на Astellas). Неговата ефективност e еквивалентна и дори по-висока от тази на толтеродин и оксибутинин. Ефективно намалява епизодите на императивна инконтиненция (62%). Значително по-редки са страничните ефекти - при 89% не се наблюдава сухота в устата.

Тrospium (Incontan на Montavit) е четвъртична амониева сол, която блокира неселективно М1-М3 мускариновите рецептори. За разлика от другите антимускаринови препарати, троспиум не преминава кръвно-мозъчната бариера и не се наблюдават смущения от страна на централната нервна система (най-вече когнитивни нарушения). Ефективността е сравнима с тази на оxybutynin и tolterodine, като се съобщава за ниска честота на нежелани реакции (<5%).

Други медикаменти, намиращи приложение при ИУ, са гладкомускулните миорелаксанти (блокери на L–калциевите канали), бета-3 рецепторни агонисти и трициклични антидепресанти.

Според мета-анализ на рандомизирани проучвания за медикаментозна терапия на ИУ (3), публикуван в списание Annals of Internal Medicine, едва 8.5 до 13% от пациентите имат задоволителен резултат от терапията, като 6.3% прекратяват лечението поради нежелани странични ефекти.

Редица специалисти критикуват тези резултати, като посочват, че във всекидневната клинична практика антимускариновите препарати дават значително по-добри резултати. Същият мета-анализ отчита по-добри резултати от лечението с trospium сравнено с оxybutynin, както и по-добър ефект от solifenarin спрямо tolterodine.

Хирургичното лечение (ретропубичната уретропексия и създаването на пубовагинални връзки) рядко е индицирано при идиопатична УИК. Обещаващи резултати дава невромодулацията (стимулация на сакралните нерви) чрез хирургично имплантиране на перманентен портативен стимулатор. (ДС)

За допълнителна информация:

Уринарна инконтиненция при жени. Списание МД, април 2006, бр. 3

Консенсусно клинично становище по проблемите на свръхактивния пикочен мехур. Българско урологично дружество. www.urology.bg

Използвани източници:

1. O’Halloran T., Bell R., Robinson P. et al. Urinary Incontinence in young nulligravid women: A cross-sectional analysis. Ann Intern Med. 17 July 2012;157(2):87-93 http://annals.org/article.aspx?articleid=1216553

2. Nager C., Brubaker L., Litman H. et al. Urodynamic testing not needed for uncomplicated incontinence. N Engl J Med 2012; 366:1987-1997 http://nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1113595

3. Shamliyan T., Wyman J., Ramakrishnan R. et al. Benefits and harms of pharmacologic treatment for urinary incontinence in women: A systematic review. Ann Intern Med. 2012;156(12):861-874 http://annals.org/article.aspx?articleid=1183217