Нитратите в кардиологията



01/09/2012

Положителните ефекти на азотния окис (NO)*, изразяващи се в намаление на преднатоварването на сърцето, увеличаване на колатералния коронарен кръвоток и инхибиране на тромбоцитната агрегация, определят приложението на нитратите в рутинното лечение на острите коронарни синдроми (ОКС), стабилната ангина пекторис (САП) и сърдечната недостатъчност (СН).

Роля на азотния окис

NO, основният активен метаболит на нитратите, има кардиопротективно действие при наличие на исхемична болест на сърцето (ИБС). Освобождаването на NO води до венодилатация с намаление на преднатоварването на сърцето, което от своя страна понижава кислородната консумация.

Допълнително се наблюдава подобряване на коронарния кръвоток в резултат на коронарна вазодилатация, отваряне на колатерални съдове, подобрена реология на кръвта и редукция на субендокардния стрес (от намаленото преднатоварване) с общ резултат - повишаване на кислородната доставка към миоцитите.

Друг възможен механизъм за кардиопротективното действие на NO е намеса в процеса на исхемично прекондициониране (то се изразява в значителна протекция на миокарда след епизод на сублетална исхемия или казано по друг начин: кратките повтарящи се епизоди на исхемия водят до изразено намаление на загубата на миокардни клетки при последващ епизод на значителна исхемия).

Известно е, че NO, освен своите положителни ефекти по отношение на преднатоварването и коронарната циркулация, играе роля и на донор на свободни радикали, което води до увеличение на оксидативния стрес и до редица неблагопирятни последици на клетъчно и молекулярно ниво.

Именно за това двойнствено действие се счита, че стои в основата на исхемичното прекондициониране, свързано с въздействието на NO.

Области на приложение на нитратите

Основното приложение на нитратите е за облекчаване на симптоматиката, повишаване на функционалния клас и подобрение на качеството на живот при пациенти със САП (1).

По време на ангинозен пристъп използването на бързодействащ сублингвален нитрат е средство на избор за купиране на атаката. Бързодействащите нитратни формулировки могат да се използват и профилактично – преди възникването на ситуация, за която се знае, че обикновено предизвиква стенокарден пристъп.

Облекчаването на болката и антиисхемичните ефекти в тези случаи се дължат на венодилатиращото действие и на намаляване на диастолното пълнете на сърцето (намалено преднатоварване), което подобрява субендокардната перфузия.

Дългодействащите нитрати намаляват честотата и тежестта на ангинозните пристъпи и подобряват функционалния клас. Достъпни са няколко формулировки:

- isosorbid dinitrat (ISDN) е с умерена продължителност на действието и обикновено изисква двукратно дневно приложение

- isosorbid mononitrat (ISMN) притежава удължено действие и позволява еднократен прием

Нитратите намират приложение и при ОКС – основният терапевтичен ефект се дължи на намаляване на кислородната консумация на миокарда по механизма, описан по-горе, и на увеличение на кислородната доставка до сърдечните миоцити чрез дилатация на атеросклеротично променените и нормалните коронарни артерии и повишение на колатералния кръвоток (2).

На фона на остър миокарден инфаркт (MI), със или без елевация на ST сегмента, интравенозното приложение на нитратите е по-ефективно в сравнение със сублингвалното за повлияване на симптоматиката и връщане на ST сегмента към изоелектричното ниво.

Дозата трябва да се титрира до облекчаване на симптомите (гръдна болка и/или задух) или до поява на странични ефекти (главоболие и/или хипотония). Нитрати не бива да бъдат прилагани при употреба на фосфодиестеразни инхибитори (sildenafil, vardenafil, tadafil) през последните 24 часа, поради риск за тежка вазодилатация и критичен спад на артериалното налягане.

При някои от проявите на СН (например острата или изострената хронична СН) нитратите играят важна роля в терапевтичния процес. Вазодилатиращото им действие с намаляване на преднатоварването бързо облекчава задуха и спомага за овладяване на белодробния оток (3).

Разбира се, едно от условията на приложение на нитрати при острата СН, е артериалното налягане да позволява безопасната им апликация (липса на артериална хипотония). Особено подходящо е използването на този клас медикаменти при остри прояви на СН на фона на диастолна левокамерна дисфункция и повишени стойности на АН.

Друга област на приложение на нитратите в спешната кардиология е лечението на хипертонични кризи. Тук отново се налага внимателно титриране на дозата до постигане на желания ефект или поява на странични ефекти.

В инвазивната кардиология интравенозното приложение на нитрати е неотменима част от изследването на пациента, като позволява коректната оценка на тежестта на атеросклеротичното засягане на коронарните артерии, елиминирайки насложен спазъм на съда.

Толеранс към нитратите

Развитието на толеранс, т.е. намаляване на ефективността или необходимост от по-високи дози за постигане на ефект след продължителна употреба, е основният фактор, лимитиращ действието на нитратите.

Нитратната толерантност е свързана с повишаване на бионаличността на супероксиден анион (свободен радикал), който реагира бързо с NO и формира пероксинитрит, като по този начин намалява концентрацията и ограничава вазодилатиращата активност на NO (4).

Неврохормонални ефекти също играят роля в развитието на толеранс към нитратите – ангиотензин II съдейства за образуването на свободни радикали и директно инхибира положителните съдови ефекти на нитратите.

При продължителна употреба на нитрати, увеличеното производство на супероксиден анион и на ангиотензин II в централната нервна система се отразява в трайно повишение на симпатиковата активация, поради загуба на инхибиторните механизми, с успоредно понижение на парасимпатиковия тонус.

Толеранс се развива, когато серумните нива на нитратите се поддържат продължително време над определено прагово ниво. За избягването на това явление се изисква всекидневно осигуряване на свободен от нитрати интервал – подходящо разпределение на дневните приеми при употреба на ISDN, или използване на ISMN формулировки, които осигуряват подходящ плазмен концентрационен профил.

Д-р Яна Симова, д.м.

Национална кардиологична болница

* NO - nitric oxide (nitrogen monoxide)

Използвани източници:

1. Fox K., Garcia M., Ardissino D. et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. European Heart Journal 2006;27:1341-1381 www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-angina-FT.pdf

2. Hamm C., Bassand J., Agewall S. et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011; 32, 2999–3054 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-NSTE-ACS-FT.pdf

3. McMurray J., Adamopoulos S., Anker S. et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012; DOI:10.1093/eurheartj/ehs104 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-Acute%20and%20Chronic-HF-FT.pdf

4. Gori T., Parker J. The puzzle of nitrate tolerance: Pieces smaller than we thought? Circulation. 2002; 106:2404-2408 http://circ.ahajournals.org/content/106/18/2404.full.pdf