Хиалуронова киселина при лечението на остеоартрит



01/09/2012

Вътреставното инжектиране на хиалуронова киселина (hyaluronic acid – HA)* е асоциирано с дългосрочно благоприятно повлияване на болката и с подобрение на ставната функция при пациентите с остеоартрит (ОА), като допринася и за намален прием на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) (1-5).

ОА се характеризира с дегенерация на ставния хрущял и подлежащата кост, както и с костен свръхрастеж, което води до болка и ставна скованост. Най-често засегнатите стави са коленните, тазобедрените, ставите на ръцете и гръбначния стълб.

От ОА страдат 13.9% от хората >29 години и 33.6% от тези на възраст >/=65 години. Почти една четвърт от засегнатите са тежко инвалидизирани. Остеоартритът е водеща причина за затруднения в придвижването (ходене или изкачване на стълби).

Все още не съществува дефинитивно лечение на ОА. Терапията се фокусира предимно върху минимизиране на болката и отока, намаление на инвалидността и подобрение на качеството на живота.

Медикаментите, използвани при терапия на остеоартрита, са аналгетици, НСПВС, селективни инхибитори на циклооксигеназа-2 (COX-2), интраартикуларно инжектирани кортикостероиди. За нито една от тези алтернативи, обаче, не е доказано, че забавя прогресията на остеоартрита или че довежда до обратно развитие на ставното увреждане.

Освен това, с напредване на възрастта, нараства вероятността за възникване на нежелани лекарствени ефекти – честотата на усложения от страна на гастроинтестиналния тракт е висока и дозо-зависима.

Добре известно е, че НСПВС, а също и COX-2-инхибиторите, могат да причинят бъбречна недостатъчност, хипертония и ретенция на вода, а също така имат и тромботичен потенциал, особено когато се прилагат във високи дози за дълъг период от време.

Системният прием на кортикостероиди (CS) е асоцииран с редица странични ефекти. Вътреставното им инжектиране е относително безопасно, но е възможно многократното им приложение да обуславя възникването на локална тъканна атрофия, особено при въвеждането им в малки стави, или дълготрайно ставно увреждане поради потискане на костното образуване.

За първи път идеята за приложение на хиалуронова киселина при ОА е предложена от Balazs през 1993 година. HA е естествено срещаща се макромолекула, която е есенциален компонент на синовиалната течност и се смята, че допринася за вискоеластичните й свойства.

При патологични процеси в ставите концентрацията и молекулната маса на хиалуроновата киселина се понижават, което води до по-ниски еластичност и вискозитет на синовиалната течност. Тогава механичните сили се предават върху хрущяла и увеличават податливостта му към увреждане.

Възстановяването на нормалната хомеостаза в ставата е основното съображение за приложение на хиалуронова киселина при ОА. Тъй като HA е естествен компонент на ставната течност е много вероятно тя да е лишена от нежелани ефекти, включително и след многократно приложение.

Директното вътреставно инжектиране на НА позволява достигането на ефективни локални концентрации с приложението на ниски дози от препарата, с по-продължително наличие в ставата и респективно по-траен терапевтичен ефект.

Препаратите, съдържащи хиалуронова киселина, имат кратък полуживот. Дългосрочните им ефекти се обясняват не само със заместването на самата молекула на хиалуроновата киселина. По-продължителното благоприятно действие на НА се обуславя и от възстановяване на реологията на вътреставната течност, анти-инфламаторни и анти-ноцицептивни ефекти, нормализиране на ендогенния синтез на хиалуронова киселина и хондропротекция.

Съществуват лекарствени форми на хиалуроновата киселина с различно молекулно тегло За отбелязване е, обаче, че броят на необходимите инжекции е бил по-малък за препаратите на НА с високо молекулно тегло, което е предимство за пациентите. Усилията са насочени към разработване на препарати на НА за вътреставно приложение, осигуряващи по-продължителното й наличие в синовиалната течност.

Индикации за лечение с НА

Показанията за вътреставно приложение на НА са: липса на ефект от приложените нефармакологични и фармакологични средства; непоносимост към използваните медикаменти или прием на голям брой различни лекарствени средства, както често се случва при възрастните.

Контраиндикациите за лечение с НА са: известна свръхчувствителност към някой от компонентите на препарата; болни с тежък остеоартрит (скор IV по скалата на Kellgren-Lawrence**) или с възпалителни мускулноскелетни заболявания (ревматоиден артрит, хондрокалциноза, псориазис, подагра), поради ограничена ефективност на НА в тези случаи.

Клинични резултати от приложението на хиалуронова киселина

Остеоартрит на колянната става. Вътреставното приложение на хиалуронова киселина при ОА на колянната става е одобрено от ЕМА и от FDA.

Съвременните препоръки за употреба на НА при ОА на колянната става са базирани на данните от мета-анализ на 40 клинични проучвания с 5257 участници (2). В изпитванията са използвани различни форми на хиалуронова киселина (ниско- и високомолекулна), като ефектите й са сравнени с тези на плацебо.

Броят на приложените инжекции варира от три до пет седмично, максимум 11 за 23 седмици, дозите на НА са от 15 до 60 mg, а продължителността на проучванията – от четири седмици до 18 месеца.

Степента на болката е оценена чрез визуална аналогова скала, в покой и при различни степени на натоварване. В малка част от проучванията са използвани и индекси, оценяващи качеството на живота.

Резултатите от по-голямата част от проучванията са в полза на терапията с хиалуронова киселина. Процентите на подобрение на показателите, в сравнение с изходните им стойности, са: 28 до 54% за болката и 9 до 32% за функцията на засегнатата става, като резултатите са били сходни както за ниско-, така и за високомолекулните форми на НА.

За отбелязване е, обаче, че броят на необходимите инжекции е бил по-малък за препаратите на НА с високо молекулно тегло, което е предимство за пациентите.

В системен анализ са съпоставени дългосрочните ефекти на HA и CS при остеоартрит на колянната става (3). В първите четири седмици кортикостероидите са по-ефективни от хиалуроновата киселина. На четвъртата седмица двата терапевтични подхода имат сходна ефикасност, но след осмата седмица НА е с по-висока ефективност.

Има данни, че съществуват индивидуални различия по отношение на постигнатия терапевтичен отговор. Характеристиките на респондерите не са точно дефинирани, но по-големи ползи от терапията са регистрирани при пациентите с по-леки форми на остеоартрит. Възрастта не оказва влияние върху ефекта от лечението.

Глено-хумерален остеоартрит. Хиалуроновата киселина е ефективна и добре толерирана при лечението на остеоартрит и персистираща болка, засягащи раменната става, които са рефрактерни на стандартната фармакологична терапия.

Има дани от клинични проучвания, че инжектирането на нискомолекулна НА в раменната става осигурява ефективно повлияване на болката, като този ефект се задържа за седем до 26 седмици (4).

Резултатите от две шестмесечни проучвания също показват, че интра-артикуларното приложение на високомолекулна НА на всеки три седмици е асоциирано със значително намаление на болката, оценена чрез визуална аналогова скала (5). При по-голямата част от болните е настъпило подобрение на функцията на раменната става и на всекидневната активност.

Eфикасността на хиалуроновата киселина е демонстрирана и при лечението на различни заболявания на раменната става (субакромиален бурсит, адхезивен капсулит), с позитивен ефект върху болката и ставната подвижност. Има данни и за благоприятен терапевтичен ефект на хиалуроновата киселина и при артрит на тазобедрената, глезенната и карпо-метакарпалните стави.

Странични ефекти

Няколко фактора допринасят за възникването на странични ефекти: характеристиките и количеството на инжектираната лекарствена форма на хиалуроновата киселина, броят на приложените инжекции, уменията на оператора, използваната техника и локалните и системните тъканни реакции.

В нито едно от проведените до момента клинични проучвания с НА не са регистрирани странични ефекти - само някои пациенти съобщават за чувство на тежест и болка в ставата след инжектирането на НА.

Тези оплаквания са преминали в рамките на два до седем дни без каквито и да било терапевтични интервенции и не са нарушили по никакъв начин всекидневната активност на пациентите. За септичен артрит или за асептичен ставен излив се съобщава при ограничен брой пациенти.

Хиалуронова киселина спрямо кортикостероиди

Вътреставното инжектиране на кортикостероиди е алтернатива на интра-артикуларното приложение на хиалуронова киселина. В няколко клинични проучвания са наблюдавани по-добри резултати след инжектиране на НА, отколкото на CS, а в друго изпитване не е установена сигнификантна разлика между двете терапевтични алтернативи.

CS са по-ефективни, обаче, при наличие на възпалителни ставни изливи. В такива случаи, поради разреждане от повишеното количество вътреставна течност намалява концентрацията на хиалуроновата киселина и терапевтичната й ефективност е понижена.

Резултатите от проучване (5), сравняващо ефикасността на вътреставно инжектираните НА и CS при остеоартрит на раменната става, показват, че ефектът на НА върху болката е по-дълготраен (до шест месеца), за разлика от CS, при които този ефект се задържа само за около един месец.

Сходни са и данните от друго клинично изпитване, оценяващо ефектите на интра-артикуларно приложените CS и НА при ОА на колянната става – кортикостероидите повлияват по-бързо болката (в рамките на първите четири седмици), но хиалуроновата киселина ги превъзхожда по отношение на постигането на дългосрочен терапевтичен ефект (3).

Все още няма постигнат консенсус за оптималните дози на хиалуроновата киселина, за интервала между апликациите и броя на инжекциите. (ЗВ)

* Erectus® (CSC) e вискоеластична добавка за синовиалната течност ( вискоеластичен разтвор на натриевата сол на хиалуроновата киселина).

Еректус действа като лубрикант и механична опора на коленната става. Показан е за лечение на пациенти с остеоартрит на коляното.

Хиалуроновата киселина е основен компонент на синовиалната течност, на която придава характерните вискозитет и еластичност.

Вътреставното инжектиране на хиалуронова киселина (с предварително напълнена спринцовка) може да възстанови виско-еластичните свойства на синовиалната течност, което да доведе до облекчаване на болката и подобряване подвижността на ставата.

** Скалата на Kellgren-Lawrence се използва за рентгелогична класификация на тежестта на остеоартрита на колянната става:

степен I : малко вероятно е наличието на стеснено вътреставно пространство, възможно е да има остеофити

степен II:малки остеофити, възможно стеснение на вътреставното пространство

степен III: множество, средни по размер остеофити, дефинитивно стеснение на вътреставното пространство, зони на склероза, възможна деформация на краищата на костите

степен IV: множество големи остеофити, тежко стеснение на вътреставното пространство, изразена склероза и дефинитивни деформации на костните краища

Използвани източници:

1. Abate М., Salini V. Hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis: what is new. Osteoarthritis - diagnosis, treatment and surgery 2012, Chapter 5:101-122 www.intechopen.com/books/osteoarthritis-diagnosis-treatment-and-surgery

2. Curran M. Hyaluronic acid (Supartz) : a review of its use in osteoarthritis of the knee. Drugs Aging 2010;27: 925-941 http://adisonline.com/aging/Pages/default.aspx

3. Bannuru R., Natov N., Obadan I. et al. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2009;61:1704-1711 www.rheumatology.org

4. Blaine T., Moskowitz R., Udell J. et al. Treatment of persistent shoulder pain with sodium hyaluronate: a randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2008;90:970-979 http://jbjs.org

5. Merolla G., Sperling J., Paladini P. et al. Efficacy of Hylan G-F 20 versus 6-methylprednisolone acetate in painful shoulder osteoarthritis: a retrospective controlled trial. Musculoskelet Surg 2011;95(3):215-24 www.springer.com/medicine/orthopedics/journal/12306