Болест на Бехтерев – критерии за поставяне на ранна диагноза



01/09/2012

Болестта на Бехтерев (анкилозиращ спондилит) е хронично възпалително автоимунно заболяване, което засяга гръбначния стълб, сакроилиачните и периферните стави и е с подчертана тенденция към вкостяване и обездвижване.

Основните прояви на болестта на Бехтерев са болките и постепенното ограничаване подвижността на гръбначния стълб. Възпалителната болка на гръбнака е кардинален симптом на болестта.

Най-често патологичният процес при анкилозиращия спондилит започва от сакроилиачните стави. Началото на заболяването обичайно е под 40-годишна възраст, като мъжете боледуват около четири пъти по-често от жените.

За клинично разграничаване на болката, причинена от възпаление на сакроилиачните стави и лумбо-сакралния сегмент, от други причини за хронична болка, са описани и дефинирани следните клинични признаци:

1. болка в гръбнака, започваща на възраст преди 40 или 45 години - тъй като заболяването обикновено започва през третата или четвъртата декада от живота и по изключение началото е след 45-годишна възраст

2. хронична болка в гръбнака, продължаваща повече от 3 месеца - тъй като острата болка, свързана с не-възпалителни причини, обикновено е с остро начало и често отзвучава спонтанно

3. постепенно начало - за разлика механично предизвиканата болка, например при дискова херния, която обикновено е с остро начало

4. сутрешна скованост (обикновено в лумбо-сакралната област)

5. подобрение при раздвижване/физическо упражнение, но не и при покой.

Сутрешната скованост и подобрението при раздвижване са симптоми, показващи мускулоскелетно възпаление, и са характерни също и за други възпалителни ревматични заболявания като ревматоиден артрит и полимиалгия ревматика, но при тези заболявания са с различна локализация.

6. нощна болка, подобряваща се при ставане - през втората половина на нощта и рано сутрин, резултат от влошаване на симптомите при обездвижването

7. алтернираща болка в седалищната област - флуктуираща от едната страна на другата, показва активно възпаление на сакроилиачните стави.

С цел по-ефективно да се идентифицират пациентите с висока вероятност за анкилозиращ спондилит са валидирани три групи от критерии за дeфиниране на възпалителна болка на гръбнака - Calin’s criteria (1977), Berlin’s criteria (2006) и най-новите критерии на ASAS (Assessment in SpondyloArthritis international Society, 2009) (1).

Прилагането на критериите позволява още на нивото на общопрактикуващите лекари бързо да се идентифицират пациентите с възпалителна болка сред голяма група пациенти с хронична болка и да бъдат насочени към ревматолог.

Наличието на възпалителна болка на гръбнака само по себе си не е достатъчно, за да се постави диагнозата, но наличието на такава е важен симптом, който изисква по-нататъшно диагностично уточняване.

Критерии на ASAS (2009) за възпалителната гръбначна болка при пациенти с хронична гръбначна болка (продължителност над 3 месеца) (1, 2):

- Възраст на поява <40 години

- Постепенно начало

- Подобрение при раздвижване

- Липса на подобрение при покой

- Нощна болка (подобрение при ставане)

Критериите за установяване на възпалителна болка на гръбнака се считат за изпълнени при наличие на 4 от 5 признака (чувствителност 77% и специфичност 91%).

Допълнителни критерии, които могат да насочват към диагнозата могат да бъдат:

- Алтернираща болка в седалищната област

- Сутрешна скованост повече от 30 мин

- Бърз отговор на НСПВС (значима редукция на болката в рамките на 48 часа от приложението на терапевтична доза НСПВС)

- Наличие на фамилна анамнеза

- Антиген на тъканната съвместимост В27 (HLA B27) - носители са 90% от засегнатите за разлика от 8% в общата популация

Най-често пациентите с гръбначна патология в България са изпращани при невролог (3).

Днес продължава да съществува неприемливо дълго забавяне между началото на симптомите и поставянето на диагнозата - средно 8-11 години. Пациентите с по-малка продължителност на заболяването е по-вероятно да отговорят на лечението, отколкото тези с дълготрайно протичане на заболяването.

Проф. д-р Златимир Коларов,

Д-р Николай Николов

За допълнителна информация:

http://forummedicus.com/archives/all-publications/2094

Използвани източници:

1. Poddubnyy D. Improving diagnosis of ankylosing spondylitis and spondyloarthritis in general: Referral recommendation for primary care. International Journal of Clinical Rheumatology 2011; 6 (6): 655-667 www.medscape.org/viewarticle/753697

2. Sieper J., van der Heijde D., Landewe R. et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis 2009;68:784–788 http://ard.bmj.com/content/68/6/784.full

3. Николов Н., Панчовска М, Коларов Зл. Организация на ревматологичната помощ. Доклад на Националната конференция по ревматология с международно участие, Правец 2011, Ревматология 2011 №3, 25