Симптомите при деца с ГЕР корелират с тежестта на рефлукса



01/08/2012

Гастроинтестиналните и респираторните признаци и симптоми при деца с гастроезофагеален рефлукс (ГЕР) корелират с тежестта на рефлукса, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание BMC Gastroenterology (1).

ГЕР може да се прояви чрез типичните гастроинтестинални симптоми, включващи регургитация, повръщане, чувство на парене, коремни болки, при децата - незадоволително наддаване на тегло.

Екстраезофагеалните прояви в детска възраст (атипична симптоматика) се проявяват с ларингит, фарингит, синуит, ринит, среден отит, хронична кашлица, неалергична астма и рецидивиращи епизоди на аспирация на стомашно съдържимо. Основен диагностичен метод за установяване на ГЕР е 24-часовата рН-метрия, която се приема за златен стандарт в диагностиката на заболяването.

Настоящото изследване оценява честотата и тежестта на ГЕР с помощта на 24-часова рН-метрия при 70 деца (40 момчета и 30 момичета)* на възраст между две и 17 години, хоспитализирани в университетска болница по повод на оплаквания от страна на храносмилателната и дихателната система. Те са разделени в три групи - с доминиране на гастроинтестиналната симптоматика, на симптомите от страна на дихателната система и със смесени оплаквания.

По време на 24-часовата рН-метрия са регистрирани и анализирани следните параметри: брой на епизодите с рефлукс; брой на епизодите с рефлукс с продължителност над пет минути; продължителност в минути на най-дългия епизод на рефлукс; фракция време с рН под 4 - счита се за абнормна при стойности по-високи от 5%; рефлуксен индекс - брой рефлукси за един час.

Диагнозата ГЕР е била поставена при наличието на рефлуксен индекс над 4 и/или поне един епизод на рефлукс с рН под 4.

При 36% от пациентите са доминирали гастроинтестиналните оплаквания, при 53% водещи са били симптомите от страна на дихателната система, при 11% е регистрирана смесена симптоматика. С помощта на 24-часова рН-метрия при 39 деца е диагностициран ГЕР*.

Честотата на ГЕР в настоящото проучване е 55.7%*. В зависимост от групата, ГЕР е установен при 60% от децата с доминираща гастроинтестинална симптоматика, при 49% от тези с респираторни нарушения и при 75% от участниците със смесена клинична симптоматика.

ГЕР е особено разпространен в кърмаческа възраст с пик на изява около четвъртия месец, когато честотата на нарушението достига 67%. В периода след раждане до тримесечна възраст при всяко едно кърмаче може да се наблюдава поне един епизод на рефлукс дневно. При кърмачетата ГЕР е физиолгично явление, което изчезва около втората година.

Данните от епидемиологични проучвания демонстрират честота на ГЕР между 2 и 8% във възрастта от три до 17 години (2). Чрез прилагането на 24-часова рН-метрия честотата на ГЕР достига от 37 до 52% при децата с клиника, характерна за заболяването (3). В настоящото изследване честотата на ГЕР е 55.7%.

Резултатите от предишни проучвания показват, че при децата с рецидивиращи оплаквания от страна на дихателната система, честотата на ГЕР варира от 25 до 80%.

В настоящото изследване се установява, че респираторните симптоми, проявяващи се като хронична кашлица и неатопична астма, са най-често срещаните при пациентите с ГЕР (около 60%).

ГЕР провокира хронична кашлица чрез няколко механизма. Аспирирането на стомашен сок, съдържащ солна киселина, пепсин, жлъчни киселини и панкреасни ензими, е един от основните фактори, водещи до възпалителни промени в дихателните пътища и кашлица.

Натоварени с липиди алвеоларни макрофаги могат да бъдат открити при 85% от децата с хрнични заболявания на дихателната система и ГЕР (4).

В друго проучване е установено, че наличието на солна кислеина в хранопровода при пациенти с хронична кашлица и неатопична астма води до освобождаването на тахикинини като субстанция Р и неврокинин А, които предизикват бронхиална обструкция и възпалителни промени (5).

Според повечето клинични изследвания, пациентите със смесена симптоматика се отличават и с най-значим по тежест рефлукс, което се потвърждава от параметрите на 24-часовата рН-метрия (както е и в настоящото проучване) (6).

Промяна в начина на живот, медикаментозно и хирургично лечение, са трите основни стъпки в лечението на ГЕР. Основна цел е облекчаване на тежестта и честотата на симптомите, на продължителността на епизодите на рефлукс, възстановяване на увредената мукоза и профилактиране на усложненията на заболяването (7).

Фармакологичната терапия повлиява различни механизми на ГЕР. Най-често се прилагат медикаменти, които потискат стомашната секреция и протектират лигавицата на хранопровода от стомашната киселинност при наличие на рефлукс.

Медикаментозната терапия включва хистамин-2-рецепторни антагонисти (Н2-receptor antagonists - H2RAs), инхибитори на протонната помпа (proton pump inhibitors - PPIs) и антиацидни средства. Допълнително се използват лекарства, които повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер, клирънса на хранопровода и стомашното изпразване.

H2RAs и PPIs са първа линия терапия на ГЕР, като се прилагат два подхода:

- step-up, при който лечението започва с H2RAs и, при липса на терапевтичен отговор, се преминава към PPIs в нарастващи дози в зависимост от отговора

- step-down, при който терапията стартира с високи дози PPIs за постигане на бързо подобрение, продължава с по-ниски дози PPIs и накрая се преминава на H2RAs като поддържащо лечение

H2RAs и PPIs потискат секрецията на солна киселина, докато антиацидните средства само неутрализират нейното действие.

Антиацидните средства се прилагат все по-рядко при деца, поради риск за алуминиева токсичност, макар че водят до бързо облекчение на симптомите. Gaviscon (alginic acid) не съдържа алуминий и в дозировка 0.5 ml/kg има известни предимства при деца.

H2RAs са ефективни при леки до умерени форми на ГЕР при деца. Въпреки това, към тяхното действие бързо се развива тахифилаксия - понякога няколко седмици след началото на терапията, което води до рецидив на симптомите.

Увеличават се доказателствата, че инхибиторите на протонната помпа превъзхождат H2RAs за потискане на стомашната секреция на солна киселина. PPIs са свързани с по-бързо и по-пълно възстановяване на езофагеалната лигавица при ерозивен езофагит в сравнение с H2RAs.

Прокинетичните медикаменти ускоряват мотилитета на гастроинтестиналния тракт, който се медиира от гладкомускулните клетки, в резултат на невротрансмитери. Те подпомагат движението на приетата храна в правилната посока и намаляват преминаването на стомашно съдържимо в хранопровода. Гастроинтестиналният мотилитет се регулира по холинергичен, допаминергичен и нехолинергичен неадренергичен механизъм (например мотилин).

Изборът на подходяща медикаментозна терапия при деца и подрастващи с ГЕР** трябва да се базира на индивидуалната симптоматика, възможните неблагоприятни странични ефекти и опита на лекаря. (КД)

Използвани източници:

1. Uzun H., Alagoz D., Okur M. et al. Do gastrointestinal and respiratory signs and symptoms correlate with the severity of gastroesophageal reflux? BMC Gastroenterol. 2012; 12 (22) www.biomedcentral.com

2. Nelson S., Chen E., Syniar G. et al. Prevalence of symptoms of gastroeophageal reflux during childhood: a pediatric practice-based survey. Pediatric Practice Research Group. Archives of Pediatric Adolescent Medicine 2000; 154: 150-154 http://archpedi.jamanetwork.com/journal.aspx

3. Pilic D., Frohlich T., Noh F. et al. Detection of gastroesophageal reflux in children using combined multichannel intraluminal impedance and pH measurement: Data from the German Pediatric Impedance Group. J Pediatr 2011; 158: 650-654 www.jpeds.com

4. Parameswaran K., Anvari M., Efthimiadis A. et al. Lipid-laden macrophages ininduced sputum are a marker of oropharyngeal reflux and possible gastric aspiration. Eur Respir J 2000; 16: 1119-1122 http://erj.ersjournals.com

5. Patterson R., Johnston B., Ardill J. et al. Increased tachykinin levels in induced sputum from asthmatic and cough patients with acid reflux. Thorax 2007; 62: 491-495 http://thorax.bmj.com

6. Gorenstein A., Levine A., Boaz M. et al. Severity of acid gastroesophageal reflux assessed by pH metry: is it associated with respiratory disease? Pediatr Pulmonol 2003; 36: 330-334 http://onlinelibrary.wiley.com

7. Pediatric gastroesophageal reflux http://emedicine.medscape.com