Превенция на мигренозните пристъпи



01/08/2012

Нови указания за фармакологична превенция на мигрена, разработени съвместно от Американската академия по неврология и Американското дружество по главоболие*, ревизиращи препоръките от 2000 година, бяха публикувани в списание Neurology (1, 2).

Актуализираните препоръки са базирани на резултати от клинични проучвания, доказващи ефективността на лекарствените средства и на различни алтернативни методи на терапия, и са насочени към болните с епизодична мигрена (честота на пристъпите под 15 дни месечно), като не включват лечението на самите пристъпи и превенцията на хроничната мигрена.

Основните промени са свързани с topiramate, който е доказал своята ефективност за профилактика на пристъпите на мигрена в проведените клинични проучвания, докато gabapentin и блокерите на калциевите канали са определени като медикаменти, за които все още няма достатъчно доказателства в тази област.

Почти 40% от пациентите, страдащи от мигрена, могат да намалят честотата на пристъпите си чрез подходяща профилактика, но само 3 до 13% се възползват от нея.

От общо 284 рандомизирани контролирани клинични изпитвания, публикувани в периода между юни 1999 и май 2007, 29 са отговорили на необходимите критерии и са били включени в анализа, въз основа на който са разработени новите стандарти за превенция на епизодичната мигрена.

Ангиотензин-рецепторни блокери и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Тези медикаменти не са включени в указанията от 2000 година. Оттогава до 2007 са публикувани три проучвания, които изследват ефективността на lisinopril, telmisartan и candesartan за профилактика на мигренозните пристъпи.

Въз основа на резултатите от тях се счита, че е възможно lisinopril и candesartan да са ефективни за профилактика на епизодите на мигрена, докато telmisartan най-вероятно е неефективен за намаляване на броя на дните с мигрена.

Антиепилептични средства. Налице са сигурни доказателства за ефективността на divalproex sodium и неговото производно - sodium valproate, за превенция на епизодичната мигрена.

След 2000 година е публикувано едно клинично изпитване, което демонстрира, че divalproex sodium таблетки с продължително освобождаване в дози 500-1000 mg дневно е намалил честотата на рецидивите от 4.4 седмично до 3.2 седмично за период от един месец при статистически значима разлика в сравнение с плацебо (р=0.006).

Наддаването на тегло е най-често съобщаваното нежелано странично действие при продължителна употреба на divalproex sodium. Панкреатитът, чернодробните нарушения и тератогенният риск са сред сериозните странични ефекти, асоциирани с приложението на този медикамент.

В проучване за ефективността на антиепилептичните медикаменти участниците са били рандомизирани на lamotrigine 50 mg дневно, topiramate 50 mg дневно или плацебо. Анализът на данните показва, че lamotrigine е съпоставим с плацебо и значимо по-малко ефикасен от topiramate за намаляване на честотата на мигренозните пристъпи.

Няколко клинични изпитвания демонстрират ефективността на topiramate за профилактика на епизодичната мигрена и показват, че той e толкова ефективен колкото и propranolol и divalproex sodium.

В проучване при пациенти с епизодична мигрена са били прилагани topiramate 50 mg дневно или propranolol 80 mg дневно за период от осем седмици. Първични крайни критерии за ефективност са били намаляване на честотата на рецидивите и на продължителността им.

В групата на профилактика с topiramate честотата на рецидивите (брой епизоди на месец) е редуцирана от 6.07+/-1.89 до 1.83+/-1.39 (р<0.001), а продължителността - от 16.37+/-7.26 до 6.23+/-5.22 часа на осмата седмица (р<0.001). Нежеланите реакции са включвали парестезии, сомнолетност и намаляване на теглото.

Сходни са били резултатите и за propranolol. При съпоставяне на данните за двете терапевтични групи по-сигнификантно намаление на епизодите е отчетено при профилактика с topiramate.

В друго проучване пациенти с епизодична мигрена са били рандомизирани на topiramate 50 mg дневно и divalproex sodium 400 mg дневно, като и в двете групи е било отчетено значимо подобрение по отношение на честотата на пристъпите, тяхната продължителност и интензитет. Средната честота на пристъпите (спрямо изходната) е била намалена 1.8 пъти в групата на divalproex sodium и около три пъти при пациентите на topiramate.

Средната продължителност на епизодите е била редуцирана с 13.4 часа за divalproex sodium и с 11.9 часа при болните на профилактика с topiramate. Нежеланите лекарствени рекции не са се различавали от наблюдаваните при други изпитвания.

Заключението на изследователите е, че divalproex sodium, sodium valproate и topiramate са антиепилептични медикаменти, които могат ефективно да профилактират рецидивите при пациенти с епизодична мигрена.

Най-вероятно ефективността на topiramate е съпоставима с тази на propranolol, amitrityline и sodium valproate.

Няма достатъчно доказателства, които да определят ефективността на gabapentin. Антиепилептиците lamotrigine и oxcarbazepine са неефективни за превенцията на мигренозните пристъпи.

Антидепресанти. Venlafaxine и amitrityline вероятно са ефективни за профилактика на епизодичната мигрена. Данните за fluoxetine са противоречиви.

Бета-блокери. Резултатите от наскоро проведено клинично изпитване показват, че metoprolol 200 mg дневно е значимо по-ефективен от acetylsalicylic acid (ASA) за постигане на намаляване с 50% на честотата на повторните мигренозни пристъпи.

В друго клинично изпитване propranolol 80 mg дневно е бил по-ефективен от плацебо и съпоставим със cyproheptadine 4 mg дневно за редуциране на честотата на рецидивите, тяхната продължителност и интензитет.

Комбинираното лечение (propranolol и cyproheptadine) превъзхожда монотерапията с всеки един от медикаментите (р<0.05). Нежеланите реакции включват сънливост, замаяност, уморяемост, наддаване на тегло.

Заключението на учените е, че бета-блокерите metoprolol и propranolol са ефективни за профилактика на пристъпите при пациенти с епизодична мигрена.

Блокери на калциевите канали. Данните от предходни изследвания, свързани с приложението на verapamil и nimodipine, са противоречиви, когато се използват настоящите критерии на Американската академия по неврология.

Триптани. Ролята на frovatriptan, naratriptane и zolmitriptane в превенцията на менструалната мигрена е изследвана в различни проучвания.

Резултатите от няколко наскоро проведени клинични изпитвания демонстрират, че frovatriptan е ефективен за краткосрочна профилактика на менструалната мигрена. Naratriptane и zolmitriptane вероятно са ефективни за превенция на пристъпите на менструална мигрена.

В 15 допълнителни проучвания е изследвана ефективността на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) и на неконвенционалните (нетрадиционни) средства (растителни препарати, витамини, магнезий, омега-3 киселини) за профилактика на възрастни пациенти с епизодична мигрена (2).

Petasites hybridus (лечебна овчарка, известна още като чобанка, лопуш, кадънка, репей) съдържа активните вещества петазин и изопетазин, за които се счита, че повлияват ефикасно главоболието. Най-висока е концентрацията им в корените на растението.

Екстрактите от корени на лечебната овчарка са изследвани в няколко плацебо-контролирани проучвания, които показват, че петазинът и изопетазинът са ефективни както за превенция, така и за лечение на мигренозните пристъпи. Тези екстракти успешно са прилагани и за лечение на алергичен ринит, без да е наблюдаван седативен ефект, характерен за антихистамините.

В стъблата на Petasites hybridus се съдържат пиролизидинови алкалоиди, които имат изразен токсичен ефект върху черния дроб и дори могат да бъдат канцерогенни. Поради тази причина, екстрактите от растението трябва да се приготвят само в сертифицирани лаборатории, а не в домашни условия!

Според настоящите указания, екстрактите от Petasites hybridus са ефективни и могат да се прилагат за превенция на рецидивите при възрастни с епизодична мигрена. Препоръките се основават на данните от две контролирани клинични изпитвания.

В първото проучване, приложението на Petasites 50-75 mg два пъти дневно за 12 седмици е довело до намаляване на честотата на рецидивите с 60% спрямо изходните нива при статистически значима разлика в сравнение с контролите (р<0.05).

Подобни са били резултатите и във второто проучване, като по-голяма редукция е била постигната при по-високата доза (48% за дози от 75 mg дневно и 36% намаление за дози от 50 mg дневно). Не са били регистрирани значими нежелани реакции.

НСПВС. Според указанията от 2000 година (основаващи се на данните от 23 клинични изпитвания) naproxen, ketoprofen, fenoprofen и ibuprofen имат умерена ефективност в профилактиката на мигренозните пристъпи. След 2000 година не са публикувани нови проучвания за тези НСПВС.

След този период от време има проведени две изследвания за ролята на acetylsalicylic acid (ASA). Според едното, ASA е толкова ефективна колкото и metoprolol за превенция на рецидивите на епизодична мигрена. Според второто проучване, ацетил салициловата киселина, в комбинация с витамин Е, не се различава по ефективност от плацебо.

Важно е да се отбележи, че всекидневното приложение на определени НСПВС при чести рецидиви може да доведе до развитие на главоболие от предозиране на обезболяващи медикаменти, поради което този клас лекарствени средства трябва да се използва внимателно.

Витамини и други лечебни средства. Резултатите от проучвания показаха, че профилактиката с коензим Q10, естрогени и хистамин (приложен подкожно) вероятно има известна ефективност, но данните за ASA, indomethacin, омега-3 мастните киселини и хипербарната оксигенация са недостатъчни за да се подкрепи или отхвърли тяхното приложение.

Основното предимство на настоящите препоръки е включването не само на официално одобрените медикаменти за профилактика на епизодична мигрена, но и на алтернативни терапии, за които има достатъчно научни доказателства.

Мигрената е биологично хетерогенно заболяване, като повечето клинични изпитвания са фокусирани върху средния терапевтичен отговор на пациентите. Изготвянето на индивидуален терапевтичен план при всеки отделен болен се основава на познанията и опита на специалистите.

Препоръки

Ниво A - средства с установена ефективност, които могат да бъдат използвани за превенция на мигрена (1):

Антиепилептични средства: divalproex sodium, sodium valproate, topiramate

Бета-блокери: metoprolol, propranolol, timolol

Триптани: frovatriptan за краткосрочна превенция на менструална мигрена

Ниво B - средства, които е възможно да са ефективни и трябва да се имат предвид за превенция на мигрена:

Антидепресанти: amitriptyline, venlafaxine

Бета-блокери: atenolol, nadolol

Tриптани: naratriptan, zolmitriptan за краткосрочна превенция на менструална мигрена

Ниво C - средства, които е вероятно да са ефективни и могат да се имат предвид за превенция на мигрена:

АСЕ инхибитори: lisinopril

Ангиотензин рецепторни: candesartan

Aлфа-агонисти: clonidine, guanfacine

Антиепилептични медикаменти: carbamazepine

Бета-блокери: nebivolol, pindolol

Ниво U – противоречиви или недостатъчни доказателства, които да подкрепят или да отхвърлят приложението на следните средства:

Aнтиепилептични медикаменти: gabapentin

Aнтидепресанти: селективни инхибитори на обратния захват на серотонина (SSRIs)/селективни инхибитори на обратния захват на серотонина и норадреналина (SNRIs): fluoxetine, fluvoxamine; трициклични: protriptyline

Aнтитромботични: acenocoumarol, warfarin, picotamide

Бета-блокери: bisoprolol

Блокери на калциевите канали: nicardipine, nifedipine, nimodipine, verapamil

Аcetazolamide (инхибитор на карбоанхидразата)

Cyclandelate (директен релаксант на гладкомускулните клетки на кръвоносните съдове, вазодилататор)

Ниво A негативно: Lamotrigine е доказано неефективен и не трябва да се използва за превенция на мигрена

Ниво B негативно: Clomipramine е най-вероятно неефективен и не трябва да се използва за превенция на мигрена

Ниво C негативно: Посочените средства е възможно да не са ефективни и могат да не се имат предвид за превенция на мигрена:

Acebutolol

Clonazepam

Nabumetone

Oxcarbazepine

Telmisartan

НСПВС и комплементарни терапии (2):

Ниво A:

Petasites hybridus е ефективно средство и трябва да се предлага на пациентите за намаляване на честота и тежестта на епизодите

Ниво B - възможно ефективни:

Fenoprofen

Ibuprofen

Ketoprofen

Naproxen

Naproxen sodium

Магнезий

Витамин B2

Хистамин подкожно

Ниво C средства – вероятно ефективни:

Cyproheptadine

Коензим Q10 (Co-Q10)

Eстроген

Mefenamic acid

Flurbiprofen

Ниво U – противоречиви или недостатъчни доказателства, поради което не трябва да се прилагат

Acetyl salicylic acid (ASA)

Indomethacin

Omega-3 мастни киселини

Хипербарна оксигенация

Ниво B негативно: Montelukast се приема за вероятно неефективен за превенция на мигрена (КД)

* American Academy of Neurology - ANA (www.aan.com) и American Headache Society - AHA (www.americanheadachesociety.org). Новите препоръки са публикувани в два отделни документа – първият разглежда ролята на отделните групи медикаменти за профилактика на мигренозните пристъпи, докато вторият е фокусиран конкретно върху нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) и алтернативните терапии.

За допълнителна информация:

Главоболие. MD 2009, бр. 7 (ноември) http://spisaniemd.bg

Използвани източници:

1. Silberstein S., Holland S., Freitag F. et al. Evidence-based guideline update: Pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults. Neurology 2012; 78: 1337-1345 www.neurology.org

2. Silberstein S., Freitag F., Dodick D. et al. Evidence-based guideline update: NSAIDs and other complementary treatments for episodic migraine prevention in adults. Neurology 2012; 78: 1346-1353