Коагулопатии в акушерството



01/08/2012

Физиологичните промени през бременността засягат коагулационната и фибринолитичната системи. Много от коагулационните фактори се повишават, а антикоагулационните намаляват, което предизвиква състояние на повишена коагулация и намалена фибринолиза. Тези промени могат да повлияят както на начина на раждане, така и на избора на вида анестезия (1).

Класификация на коагулопатиите в акушерството:

I. Нарушения на коагулационните фактори:

1. Вродени коагулопатии:

- болест на von Willebrand

- хемофилия А и В

- дефицит на антитромбин

2. Придобити коагулопатии:

- индуцирана от бременността хипертония

- abruptio placentae

- амниотична емболия

- чернодробни заболявания

- приложение на антокоагуланти

II. Нарушения в тромбоцитите:

1. Количествени нарушения на тромбоцитите:

- гестационна тромбоцитопения

- идиопатична/имунологична тромбоцитопенична пурпура

- HELLP синдром

- дисеминирана интравазална коагулопатия (DIC)

2. Качествени нарушения (тромбоцитопатии)

I. Вродени коагулопатии

1. Болест на von Willebrand. Заболяването представлява автозомна доминантна наследствена коагулопатия, дължаща се на нарушения на фактора на von Willebrand (vWF), който е част от комплекса на фактор VIII. Заболяването се среща при 0.1-1% от общата популация.

vWF повлиява коагулацията по два механизма:

- комбинира се с фактор VIII за образуването на прокоагулантен фактор VIIIc

- улеснява свързването на тромбоцитите с увредения ендотел

Съществуват три форми на заболяването:

- тип 1 (60-80%) – частичен дефицит на vWF, който е свързан с леко до умерено кървене

- тип 2 (20-30%):

- тип 2а – качествен дефект на vWF

- тип 2b – качествен дефект на vWF с увеличено свързване на тромбоцити, което води до лека тромбоцитопения

- тип 3 – пълно отсъствие на vWF, което е свързано с намалени нива на фактор VIII и тежко кървене

Пациентките с болест на von Willebrand имат удължено време на кървене и нормален брой тромбоцити, с изключение на тип 2b на заболяването.

През бременността, vWF се увеличава 3-4 пъти, което води до подобряване на заболяването, тъй като стойностите на vWF се повишават до нормалните нива. Това не се отнася за жени с тип 2 и тип 3 на заболяването. За повишаване на нивата на vWF се прилага desmopressin (DDAVP) и концентрат на vWF.

При стойности на vWF >40 IU/dl вагиналното раждане се счита за безопасно, а при необходимост от оперативно родоразрешение, стойностите на vWF трябва да са >50 IU/dl. Трябва да се има предвид рискът за постпартален кръвоизлив, тъй като стойностите на vWF намаляват до нивата от преди забременяването.

Терапия:

- антифибринолитици (trane-xamic acid). Ефективни са при мукозно кървене (най-честата форма на кървене) от устата, носа (епистаксис) или менорагия. Може да се прилага самостоятелно или като допълваща терапия към DDAVP/факторен концентрат. Дозировката на tranexamic acid е 25 mg/kg (максимум 1.5 g на прием) перорално три пъти дневно за 5-7 дни.

- DDAVP (desmopressin). Пациентите с леки и умерени форми на тип 1 на заболяването могат да се лекуват с DDAVP, когато има доказан положителен отговор към медикамента. DDAVP може да е ефективен и в някои случаи на тип 2 на заболяването, но никога няма ефект при тип 3. Прилага се в дозировка 0.3 mcg/kg (максимум 20 mcg) като кратка интравенозна инфузия (около 30 min).

- vWF/FVIII плазмен концентрат. Представлява извлечен от човешка плазма кръвен продукт, който се използва при трите форми на заболяването. Трябва да се има предвид, че рекомбинантните продукти на FVIII не съдържат vWF.

Преди извършването на регионална анестезия е необходимо да се установи броят на тромбоцитите и нивата на фактор VIII и vWF. Регионалната анестезия е безопасна при тип 1 на заболяването, тъй като нивото на коагулационните фактори се повишава до нормата.

Епидуралният катетър трябва да се отстрани непосредствено след раждането, поради повишен риск за епидурален хематом в резултат на намаление на коагулационните фактори постпартално. Централни невроаксиални блокове не се препоръчват при бременни с тип 2 и тип 3 на заболяването.

2. Хемофилия тип А и тип В са свързани с Х-хромозомата наследствени заболявания, които водят до намаление на фактор VIII и фактор IX съответно. Жените обикновено са носители на заболяването, тъй като имат само една засегната Х хромозома и нивата на активност на съответния фактор се очаква да са около 50% от нормалното.

Жените с ниски нива на фактор VIII или фактор IX могат да имат същия риск за хеморагии, както и засегнатите мъже. Хемофилията удължава активираното протромбирано време (аPTT).

Класификация на хемофилия А и В:

- лека хемофилия – ниво на съответния фактор >5%

- умерено тежка хемофилия – нива на съответния фактор 1-5%

- тежка хемофилия - ниво на съответния фактор <1%

Терапията на хемофилия А е с концентрати на фактор VIII, криопреципитат и интраназално или интравенозно приложение на DDAVP. Терапията на хемофилия В е с концентрати на прясно замразена плазма (FFP).

DDAVP повишава нивата на фактори VIII и vWF чрез активиране на V2 рецепторите. Съществува теоретичен риск за възникване на маточни контракции и възможно увреждане на плода при приложението на медикамента, които обаче не са противопоказания за използването му при бременни. Трябва да се има предвид, че нивата на фактор IX не се повишават при терапия с DDAVP.

Лечението на бременни с хемофилия в антенаталния период трябва да се извърши в тясна колаборация с хематолог. Препоръчва се нивата на съответните фактори да се изследват при началното регистриране в женската консултация, през 28 и 34-та г. с. Нивата на фактори VIII и rWF се увеличават по време на бременността, като стойностите на фактор VIII могат да се удвоят; нивата на фактор IX не се променят.

Повишаването на нивата на факторите не е значително до втори триместър и инвазивни процедури през първия триместър могат да са съпроводени с голяма кръвозагуба. Нивата на коагулационните фактори трябва да се поддържа >50% от нормалните стойности.

Плазмена активност >40 IU/dl се счита като безопасна за вагинално раждане, а нива >50 IU/dl – за Цезарово сечение. При стойности 50 IU/dl през бременността и до седмия ден след раждането.

Трябва да се има предвид, че нивата на коагулационните фактори намаляват значително до стойностите преди забременяването, като това може да е причина за късен постпартален кръвоизлив.

Приложението на регионална анестезия е противоречиво и трябва да се обсъди след изследване на пълния коагулационен профил и нивата на фактор VIII и IX. При плазмена активност >50 IU/dl и нормални стойности на аPTT може да се приложи регионална анестезия. Епидуралният катетър трябва да се отстрани непосредствено след раждането за избягване на риска за епидурален хематом.

II. Придобитите коагулопатии са в резултат на неконтролирано активиране на коагулационната система, което предизвиква DIC синдром. Веднъж тригерирана, неконтролираната активация на прокоагулантите води до генерализирана интравазална коагулопатия. Коагулационните фактори се изчерпват до степен да не могат да осигурят нормално кръвосъсирване.

1. Abruptio placentae е най-честата причина за DIC синдром при бременни като кървенето може да е вътрешно (ретроплацентарно). В около 30% от случаите на амниотична емболия се развива коагулопатия. Терапията се състои в извършването на реанимация за корекция на хиповолемията и родоразрешение за спиране на кървенето.

2. Foetus mortus е рядка причина за DIC.

3. Амниотичната емболия се дължи на преминаване на околоплодни води в майчината циркулация, което може да доведе до внезапна сърдечна смърт. Заболяването се характеризира с внезапно начало, респираторен дистрес, тежка хипотония, артериална хипоксемия и кома.

Навлизането на амниотична течност в пулмоналната циркулация води до:

- обструкция на пулмоналната циркулация с намаление на сърдечния дебит и артериалното налягане

- белодробна хипертония с cor pulmonale

- нарушено съотношение вентилация/перфузия и тежка артериална хипоксемия

Терапията се състои в кардио-пулмонална ресусцитация, обемно заместване за корекция на хиповолемията и терапия на DIC.

4. Индуцирана от бременността хипертония (PIH). PIH може да предизвика намаление в броя на тромбоцитите, като при около половината от засегнатите тя е <150х109.

Това се дължи основно на повишена деструкция в резултат на имунологични реакции. Изследването на хемостазата показва удължено време на кървене и аРТТ, както и повишени нива на фибрин деградационни продукти (FDP).

5. Чернодробни заболявания. Увреждането на черния дроб през бременността може да е в резултат на:

- хепатит

- остра мастна некроза при бременни

- холестаза

- хепатална руптура в резултат на холестаза

- HELLP синдром

Нарушението на чернодробната функция е свързано и с намалена синтеза на коагулационни фактори. Терапията е комплексна, като включва прилагане на витамин К и FFP за възстановяване на прокоагулационните нива.

III. Аномалии на тромбоцитите

1. Гестационната тромбоцитопения не е патологичен процес. Това е най-честата причина за тромбоцитопения, която засяга 5-8% от бременните. Обикновено броят на тромбоцитите е в долните и малко под долните граници на нормата (около 100х109).

В тези случаи, количественото намаление на тромбоцитите е балансирано от повишената тромбоцитна активност. Бременните с гестационна тромбоцитопения не са с повишен риск за кървене.

2. Идиопатична/имунологична тромбоцитопенична пурпура (ITP). Представлява имунологично нарушение, при което са налице антитромбоцитни антитела.

Покритите с антитела тромбоцити се разрушават в ретикуло-ендотелната система, като продукцията на нови тромбоцити не може да компенсира количеството на разрушените, поради което се развива тромбоцитопения. При намаление на броя на тромбоцитите <50х109 е налице риск за спонтанно кървене от лигавиците.

Терапията има за цел да повиши нивата на тромбоцитите, което се постига чрез кортикостероиди и високи дози имуноглобулин. Дефинитивното лечение е спленектомия, тъй като по-голямата част от деструкцията се извършва там.

За нормално вагинално раждане е необходимо броят на тромбоцитите да е >50х109. Тъй като антитромбоцитните антитела преминават през плацентата, новороденото също може да е с тромбоцитопения.

Извършването на Цезарово сечение в състояние на тромбоцитопения е свързано с повишен риск за кървене. Намаление на тромбоцитите <75х109 е противопоказание за спинална/епидурална анестезия.

Провеждането на обща анестезия при бременни с тромбоцитопения или коагулопатия трябва да се извърши след консултация с хематолог и осигуряване на необходимите кръвни продукти. Всяка тежка коагулопатия трябва да се коригира предоперативно поради риск за кървене от страна на горните дихателни пътища при интубация.

IV. Състояния на хиперкоагулация

Бременността е състояние на хиперкоагулация и някои нарушения могат да повишат риска за тромбоза. Пациентите с наследствена тромбофилия имат повишен риск за венозен тромбоемболизъм (ВТЕ). Примери за генетични състояния на хиперкоагулация са:

- дефицит на антитромбин

- дефицит на протеин С

- дефицит на протеин S

- фактор V Leiden

- хиперхомоцистеинемия

- вариация на протромбин G20210A

При жени с наследствен дефицит на антитромбин, фактор С или S, рискът за тромбемболизъм е увеличен осем пъти по време на бременност, а при жени с фактор V Leiden е 1:400-500.

1. Дефицит на антитромбин III. Антитромбин III инхибира активираните коагулационни фактори II и V. Пациентите с подобен дефицит не само имат повишен тромботичен риск, но са и резистентни към терапия с heparin.

Диагнозата се поставя чрез установяване на ниски нива на антитромбин III. Терапията е прием на перорални антикоагуланти, а за бърза корекция на дефицита се прилага концентрат на антитромбин III.

2. Дефицит на протеин С. Протеин С е зависим от витамин К антикоагулант. Той инхибира активирания коагулационен фактор V и VII, и стимулира фибринолизата. Пациентките с дефицит на протеин С се лекуват с профилактични дози антикоагуланти.

3. Фактор V Leiden мутацията е най-честата причина за хиперкоагулация, която се среща при 5% от общата популация. Тази мутация води до формиране на фактор V, който, когато е активиран до фактор Va, е резистентен за разграждане от активирания протеин С. Налице е увеличена прокоагулаторна активност и повишен риск за тромбоемболизъм. (ИТ)