Индуцирана от глюкокортикоиди остеопороза



01/08/2012

Бисфосфонатите остават основно средство за лечение на индуцираната от глюкокортикоиди остеопороза, като едновременно с това е необходима и заместителна терапия с калций и витамин D, според статия в списание New England Journal of Medicine (1).

Одобрени да се прилагат за тази индикация са alendronate, risedronate и золендронова киселина.

Клиничен случай: 55-годишна жена с тежка персистираща бронхиалнa астма, налагаща прием на системни кортикостероиди през последните три месеца, постъпва за болнично лечение. Терапията й включва albuterol, инхалаторен fluticasone, комбиниран със salmeterol, montelukast и prednisone (в доза от 10 mg на ден).

В миналото тя е провеждала интермитентни курсове с prednisone в доза от 15 mg на ден; нейното тегло е 45.5 kg при височина 157.5 cm, с индекс на телесна маса ИТМ 18.3 kg/m2. При пациентката трябва да се оценят рисковият профил и опасността от фрактури.

Продължителната терапия с глюкокортикоиди е най-честата причина за вторична остеопороза и повишена честота на фрактури (при 30-50% от болните), като е водеща ятрогенна причина за заболяването.

Глюкокортикоид-индуцираната остеопороза (GIO) засяга предимно проксималната част на бедрената кост и лумбалната област на гръбначния стълб. При болни с такава остеопороза загубата на минералнa костна плътност е бифазна – 6 до 12% през първата година, след което загуба на около 3% на година през следващите периоди на прием на кортикостероиди.

Рискът за фрактура обаче е най-голям през първите три месеца от началото на терапията, обикновено преди значителното намаляване на костната минерална плътност (КМП), поради което не може да бъде контролиран чрез костна дензитометрия.

Различни проучвания доказват, че рискът за костни фрактури нараства многократно още със започване на терапията с глюкортикоиди, включително и при инхалаторния им прием.

Лечението с глюкокортикоиди води до намалено образуване на остеокласти, но до удължаване на техния живот, докато животът на остеобластите се скъсява.

Именно поради това, при дългосрочна терапия с тези медикаменти, броят на остеокластите се поддържа в нормални граници, докато този на остеобластите намалява. Редуцира се и образуването на нова костна тъкан.

При започването на лечение с глюкокортикоиди пациентите трябва да бъдат осведомени не само за риска за остеопороза и остеонекроза, но и за електролитни (хипокалиемия, задръжка на течности) и други метаболитни нарушения (хипергликемия, артериална хипертония, хиперлипидемия, коремно затлъстяване, инсулинова резистентност) и понижаване на резистентността към инфекции.

Лабораторните изследвания, които трябва да се провеждат преди началото на терапията глюкокортикоиди, включват серумни нива на 25-хидроксивитамин D, креатинин, серумни нива на калций, калий, глюкоза и липиден профил.

За установяване на изходната костна минерална плътност и опасността от евентуални фрактури на прешлените е уместно да се проведе конвенционална рентгенография преди началото на терапията.

При пациенти на терапия с кортикостероиди, които се оплакват от персистираща болка в бедрото, коляното и рамото, особено ако болката се появява при движение, трябва да се проведе магнитно резонансно изобразяване, което да изключи остеонекроза. Нейната честотата варира от 5 до 40% (по-високи дози от медикаментите увеличават риска).

Пациентите на тази терапия трябва да получават заместителна терапия с калций - 1200 mg дневно, разделени на няколко приема, както и витамин Д в доза от 800 UI до 2000 UI, като тези мерки все още не са достатъчни за превенция на фрактурите.

Няколко независими рандомизирани проучвания доказаха, че alendronate и risedronate увеличават костната минерална плътност в лумбалните прешлени и шийката на бедрената кост, като по този начин намаляват риска за глюкокортикоид-индуцираните фактури с около 40%. Друг използван медикамент е золедроновата киселина, която е ефективна колкото другите два представителя на бисфосфонатите.

Alednronate намалява апоптозата на остеоцитите, която играе основна роля в запазването на костната здравина. Независимо от това, глюкокортикоидите антагонизират ефекта на азот-съдържащите бисфосфонати по отношение на апоптозата на остеокластите и костната резорбция.

Предполага се, че в крайна сметка бисфосфонатите са по-слабо ефективни при превенция на остеопорозата, зависима от глюкортикоиди, отколкото на тази с друга генеза.

Недостатък на пероралната бисфосфонатна терапия е липсата на комплаянс, дори и при седмичен или месечен прием на медикаментите. Апликацията на золедронова киселина веднъж годишно до голяма степен преодолява тези недостатъци и осигурява адекватна превенция.

Алтернатива на бисфосфонатите е teriparatide, рекомбинантен човешки паратиреоиден хормон, който е одобрен от ЕМА и от FDA за лечение на глюкокортикоид-индуцираната остеопороза.

В 18-месечно, рандомизирано, двойно-сляпо проучване teriparatide е довел до увеличаване на костната минерална плътност и до намаление на броя на прешленните фрактури с около 90%.

При прием на глюкокортикоиди в доза 15 mg дневно ефектът на teriparatide отслабва, като действието му се определя и от подлежащото заболяване и съответната редукция на тегло, приема на други медикаменти, намалената бъбречна функция, понижените нива на инсулино-подобен растежен фактор 1 (IGF-1).

Изводи за клиничната практика:

- Глюкокортикоидите повишават костната резорбция, тъй като от една страна нарушават диференциацията на остеобластите, а от друга усилват апоптозата на остеобластите - това е централният механизъм за развитието на GIO.

- Терапията с високи дози глюкокортикоиди води до значителна загуба на костна минерална плътност, особено на прешлените, и подобни пациенти са с повишен риск за вертебрални фрактури. Като цяло, повечето случаи с ревматологични заболявания получават хронична терапия с по-ниски дози глюкокортикоиди.

- Бисфосфонатите са доказано ефективна терапия за превенция и лечение на GIO. Заедно със заместителната терапия с калций и витамин D, пероралното приложение на бисфосфонат е стандарт за лечение на подобни случаи.

- Лечението с alendronate (10 mg) или risedronate (5 mg) дневно, прилагано заедно с калций и/или витамин D, повишава КМП на прешлените с 1-5% и на шийката на бедрената кост с 1–2% и значимо понижава честотата на морфометрични вертебрални (асимптоматични, рентгенографски) фрактури. (ОИ)

Използван източник:

1. Weinstein R. Glucocorticoid-induced bone disease. NEJM 2011; 365: 62-70 www.nejm.org