Активна бустер имунизация против коклюш



01/08/2012

Коклюшът е инфекциозно бактериално заболяване, известно още от XVI век. През 1906 Bordet изолира причинителя Bordetella pertussis. Освен него, Boredetella parapertussis също може да предизвиква коклюш.

Преди началото на масовата имунизация, коклюшът е една от основните причини за заболеваемост и смъртност в детската популация. Случаите на коклюш са намалели с повече от 99% след въвеждането на ваксината след 40-те години на миналия век. За съжаление, независимо от опитите за контрол на инфекциозните заболявания посредством имунизация на населението в световен мащаб, коклюшът остава значим здравен проблем (1).

Хората са единствен резервоар за разпространение на B. pertussis и B. parapertussis. Инфектирането става по въздушно-капков път, инкубационният период варира от няколко дни до три седмици, контагиозният индекс е изключително висок.

В развитите страни (САЩ), преди въвеждането на коклюшната ваксина, заболеваемостта е достигала 150 случая на 100 000 души население годишно. В резултат на имунизационната програма, броят на инфектираните е намалял значително, до началото на 80-те години на ХХ век, когато заболеваемостта отново сигнификантно е нарастнала до 5000-7000 случая годишно. Епидемии възникват на всеки три до пет години (2).

Въпреки че най-значимо нарастване на заболеваемостта се отчита при юношите и възрастните, тя остава най-висока в групата на кърмачетата – 55 на 100 000 население. За България, епидемиологичната обстановка е сходна – най-висока заболеваемост от коклюш се отчита при кърмачетата – 119 случая на 100 000 население (2009 година) (3).

В световен мащаб честотата на коклюша достига 48.5 милиона случая годишно, от които около 300 000 завършват фатално. Някои експерти определят коклюша като „най-лошо контролираното ваксино-предотвратимо инфекциозно заболяване в развитите страни” (4).

Недоносените и пациентите със съпътстващи хронични белодробни, сърдечни, невромускулни и неврологични заболявания са изложени на най-значим риск за усложнения на коклюшната инфекция (пневмония, гърчове, енцефалит) (1).

Съпоставени с възрастните, кърмачетата по-често развиват усложнения, което налага да бъдат хоспитализирани, предимно в интензивни отделения. Средно при 70% от децата на възраст под шест месеца инфекцията протича тежко и изисква болнично лечение.

Усложненията на ЦНС са резултат от хипоксемията (репризи, апнеи), метаболитните нарушения (хипогликемия) и появата на малки интрацеребрални кръвоизливи. Честотата им е по-малка от тази на пневмонията (1). Смъртността в резултат на коклюш варира между 1 и 4% за възрастовата група до една година.

Кашлицата е най-характерният симптом на инфекцията. Срещат се и много атипични и олигосимптомни форми. Класическият вариант на коклюша протича в три стадия (2, 4):

- Катарален стадий, с продължителност една-две седмици. В този период болният е най-опасен като източник на заразата, като контагиозният индекс може да достигне 100%. Симтомите включват фебрилитет, хрема и кашлица. Този стадий може да липсва при кърмачета

- Пароксизмален стадий, с продължителност четири-шест седмици. Кашлицата придобива пароксизмален характер, като пристъпите се характеризират с настъпването на удължен, мъчителен инспириум (реприз). Кашличният пристъп може да завърши с обилно повръщане. При кърмачета типичните пристъпи може да липсват. В тези случаи се наблюдава затруднено хранене, апнеи с цианоза и гърчове

- Реконвалесцентен стадий, с продължителност между две и шест седмици. Симптомите постепенно изчезват и започва период на възстановяване, който може да продължи и до шест месеца

Клиничната диагноза се поставя при наличие на кашлица повече от две седмици, придружена с поне един от следните симптоми – наличие на кашлични пристъпи (пароксизми), инспираторен реприз или повръщане в края на кашличния пристъп (4).

За поставяне на диагнозата е необходимо изследване на назофарингеален секрет. Той се култивира в специална хранителна среда (Regan-Lowe или Bordet-Gengou агар и модифицирана среда на Stainer-Scholte). Честотата на положителните проби е най-голяма, когато те са взети от болен в катаралния стадий.

PCR (полимеразна верижна реакция) е изключително бърз и точен диагностичен метод, като резултатите могат да бъдат получени за 2.5 часа до два дни, в зависимост от лабораторията. Може да се прилага и при пациенти на антибиотично лечение. Независимо от голямата си чувствителност, PCR трябва да се комбинира с културелно изследване.

Рентгенографията на гръдния кош може да визуализира инфилтративни промени и ателектази. Пълната кръвна картина показва левкоцитоза с лимфоцитоза. Високият левкоцитен брой се асоциира с по-тежка инфекция. Хемокултурите по-често са отрицателни.

Терапия на избор са макролидите. Препръчва се следните терапевтични схеми (4):

- Azythromycin - пет дни

- Clarythromycin - седем дни

- Erythromycin - 14 дни

Като алтернатива може да се приложи 14-дневен курс с trimethoprim/sulfamethoxazole. Ранната антибиотична терапия възпрепятства разпространението на инфекцията. Най-сигурният начин за превенция на коклюша е имунизацията.

През 1914 в САЩ е регистрирана първата противококлюшна ваксина. През 1918 инактивираната клетъчна ваксина срещу коклюш е комбинирана в един продукт с дифтериен и тетаничен анатоксин (DTP), но рутинната имунизация започва едва в края на 40-те години на миналия век. След този период се отчита намаляване на заболеваемостта от коклюш (4).

В България масовата имунизация с комбинираната ваксина започва в края на 50-те години на миналия век, при което също се регистрира значимо понижаване на броя на инфектираните, на тежките случаи и на смъртността.

Например, през 1976 броят на заболелите в САЩ е едва 1010, без нито един смъртен изход, след което заболеваемостта започва отново да нараства за сметка на случаите сред подрастващи и сред възрастното население.

Поради високата честота на нежеланите реакции, свързани с приложението на клетъчната противококлюшна ваксина (безпокойство, сомнолентност, гърчове, енцефалопатии), след 1997 в имунизационната практика се наложиха безклетъчните противококлюшни ваксини. Те са изработени от пречистени, инактивирани компоненти на бактериалната клетка на B. pertussis (аР) и също са комбинирани с дифтериен и тетаничен анатоксин (DTaP) (4).

Между 2000 и 2004, средният брой регистрирани случаи на коклюш в САЩ е около 2500 годишно. Над 60% от заболелите кърмачета са били хоспитализирани, 100 са починали oт усложнения (90% на възраст под четири месеца).

През 2004 е регистрирана епидемия от коклюш, с над 25 000 инфектирани (средна заболеваемост около 9 случая на 100 000 население). Това е най-високата заболеваемост от 1959 година. Общо 27% от случаите са били във възрастовата група 19-64 години, 34% - при юношите.

В България, заболеваемостта от коклюш е 1.3 на 100 000 през 2000, 3.1 на 100 000 през 2005 и 3.3 на 100 000 през 2009 година (3). Голяма част от случаите, обаче, остават неразпознати поради атипичното протичане на заболяването.

Епидемичните взривове и разпространението на инфекцията сред по-възрастните хора могат да бъдат обяснени с намаляване на изградения имунитет след имунизацията в ранна детска възраст, което налага преосмисляне на имунизационната политика и включване на периодични реимунизации (бустерни дози) в зряла възраст за поддържане на напрегнат имунитет при всеки човек и на профилактичния ефект от имунизацията на популационно ниво (4).

През 2005 година FDA официално одобри първите ваксини, съдържащи ацелуларна коклюшна компонента, за приложение при възрастни.

Понастоящем две са комбинираните ваксини, включващи тетаничен анатоксин, дифтериен анатоксин в ниска концентрация и безклетъчна коклюшна компонента (Tdap), които са одобрени за реимунизация на юноши и възрастни:

- Boostrix (GlaxoSmithKline www.gsk.bg/docs/Boostrix_SPC.pdf е показана в ЕС, включително и в България) за всички пациенти над 4-годишна възраст; тя е първата и единствена Tdap ваксина, която е одобрена да се използва за реимунизация включително при хора на възраст 65 години и нагоре

- Аdacel (SanofiPasteur) за възрастта между 11 и 64 години

Tdap ваксините за активна бустер имунизация имат некомпроментирана имуногенност срещу тетанус и дифтерия (те са алтернатива на Td ваксините), като в допълнение осигуряват протекция и срещу коклюш. Те не са показани за първична имунизация*.

Експертите препоръчват реимунизация на 11-12-годишна възраст с Tdap вместо с Td*, както и бустерна доза Tdap при възрастни между 19 и 64 години, особено за тези, които са в близък контакт с кърмачета, бременни жени и кърмачки. Необходимо е спазване на интервал от поне две години след последната Td имунизация (4). Boostrix може да се прилага и при хора на възраст 65 години и нагоре.

Всички жени са насърчавани за реимунизация с Tdap непосредствено след раждането, като отпада изискването за минимален интервал от две години след последната реимунизация с Td.

За всички деца на възраст между седем и 10 години, които не са завършили пълната имунизационна схема*, също се препоръчва реимунизация с Tdap.

В края на 2011, експертите в САЩ препоръчаха имунизация с Tdap на бременни жени след 20 гестационна седмица, ако те не са били ваксинирани преди това с Tdap или са получили последната си доза Td преди повече от 10 години. Целта на тази мярка е да се осигури защита на детето от преминалите през плацентата антитела срещу коклюш през първите два месеца след неговото раждане, когато то е най-уязвимо и рискът за летален изход е най-висок (4).

В момента се провеждат две клинични изпитвания, чиято цел е да изследва имунния статус след първична ваксинация с DTaP на деца, чиито майки са били реимунизирани с Tdap по време на бременността (4).

В началото на 2012 бяха представени епидемиологични данни, според които коклюшната инфекция остава неразпозната при възрастни и реалната заболеваемост е над 100 пъти по-висока от официално регистрираната. Това разминаване е резултат на влиянието на няколко фактора:

- Атипична клинична изява при възрастните

- Неразпознаване на олигосимптомните форми от клиницистите

- Късно прилагане на диагностичните тестове

„Стратегията на какавидата”

Стратегията на какавидата (Cocoon Strategy - ваксиниране с Tdpa на лицата, които са в близък контакт с новородени) се определя като имунизация на таргетните групи. В над 80% от случаите при кърмачета под една година източник на инфекцията е член от семейството.

Ето защо, според настоящите указания, реимунизацията с Tdap е показана за всички, които са в близък контакт с кърмачета – родители, братя и сестри, баби и дядовци (включително тези над 65 години), детегледачки, здравни работници (4).

Повечето изследватели считат, че с нарастването на честота на случаите на коклюш, имунизацията с комбинираната ваксина става все повече икономически оправдана.

Има, обаче и опоненти на тази стратегия. Според канадските здравни власти, таргетната реимунизация с Tdap е икономически неоправдана, тъй като (5):

- За да се предотврати един смъртен случай на дете под една година, е необходимо да бъдат проведени поне един милион имунизации при родителите

- За да се предотврати хоспитализацията на едно кърмаче в интензивно отделение, е необходимо да бъдат ваксинирани поне 100 000 родители

- За да се предотврати болничният престой на едно кърмаче, е необходимо да бъдат имунизирани поне 10 000 родители

Най-вероятно „стратегията на какавидата” е приложима за страни с висока заболеваемост и смъртност от коклюш и с чести епидемични взривове. В подкрепа на стратегията е последната епидемия от коклюш в щата Калифорния – през 2010 заболеваемостта при кърмачетата на възраст под шест месеца достига 435 случая на 100 000 население. Смъртните случаи в най-малката възрастова група са 10.

След въвеждане на таргетната ваксинация броят на случаите от 9154 през 2010 намалява повече от три пъти и достига до 2795 случая през 2011, без да бъде регистриран летален изход. Това са най-добрите данни от 1991 година до момента.

Резултатите от изследване за имунизационния статус на американците показва 8.2% покритие с Tdap сред възрастното население през 2010. При здравните работници нарастването е значително – 20.3% за 2010 спрямо 13.2% за 2009 (6).

Американската академия по педиатрия (ААР) също подкрепя „стратегията на какавидата”. Педиатрите дори насърчават реимунизацията на неваксинираните родители да става едновременно с имунизацията на техните деца. (КД)

* В имунизационния календар на България първичната имунизация срещу коклюш се провежда с комбинирана петкомпонентна ваксина срещу дифтерия, тетанус, коклюш с ацелуларна компонента (DTaP), инактивирана полиомиелитна ваксина, конюгирана ваксина срещу H. influenzae тип В (Infanrix-IPV Hib, Pentaxim).

Имунизацията се извършва с три дози, прилагани на едномесечен интервал на възраст втори, трети и четвърти месец след раждането. Реимунизацията (четвърти прием) с петкомпонентната ваксина е еднократна, при навършена 16- месечна възраст (но не по-рано от една година след третия прием). Втората реимунизация (пети прием) е само срещу дифтерия, тетанус, коклюш (ацелуларна компонента) и полиомиелит (инактивирана) и се извършва на 6-годишна възраст с комбинирана четирикомпонентна ваксина (Tetraxim).

Реимунизация срещу дифтерия и тетанус (Td) се извършва на 12-17-годишна възраст и от 25-годишна възраст през 10 години с ваксина Td за възрастни (Tetadif e показана при възрастни и деца над 7-годишна възраст).

Използвани източници:

1. Guinto-Ocampo H., Pediatric pertussis. February 2012 www.emedicine.com

2. Sutphen S. Vaccine-preventable illnesses: Are they under control www.medscape.com

3. Национален център по здравна информация www.nchi.government.bg/statistika/B_1.pdf

4. Fryhofer S. Pertussis and Cocooning Strategies: The latest from ACIP www.medscape.com

5. Skowronski D., Janjua N., Tsafack E. et al. The number needed to vaccinate to prevent infant pertussis hospitalization and death through parent cocoon immunization. Clin Infect Dis 2012; 54: 318-327 http://cid.oxfordjournals.org

6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Adult vaccination coverage - United States, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61: 66-72 www.cdc.gov/mmwr