Пациенто-центричен подход за лечение на хипергликемията при диабет тип 2



01/06/2012

Лечението на хипергликемията при диабет тип 2 трябва да бъде индивидуализирано (да отговаря на специфичните нужди и характеристики на отделния пациент), е основната препоръка в новите, обединени указания American Diabetes Association (ADA) и European Association for the Study of Diabetes (EASD), издадени през април. Пълният текст на консенсусния документ бе публикуван едновременно в изданията на двете организации - Diabetes Care и Diabetologia (1).

Препоръчаното прицелно ниво на гликирания хемоглобин А1с като цяло остава непроменено, в сравнение с предишните препоръки на ADA (HbA1c<7%; <53 mmol/mol), но трябва да бъде индивидуализирано (съобразено с нуждите, възрастта, продължителността на диабета и наличието на съпътстващи сърдечносъдови заболявания или напреднали макроваскуларни усложнения при конкретния пациент).

Според авторите на консенсуса, причините да препоръчат индивидуален (пациенто-центричен) подход са многото противоречия относно оптималните цели за гликемичен контрол при пациентите с диабет тип 2 (ДТ2) и неясните ползи от интензивния контрол на кръвната глюкоза за подобряване на крайните сърдечносъдови резултати и за намаляване на смъртността.

Резултатите от по-нови клинични проучвания (като ACCORD) промениха изцяло концепцията, че ключът към намаляване на свързаните с диабета макроваскуларни усложнения е в агресивният глюко-центричен подход.

Хората с ДТ2 могат да имат по-голяма полза от агресивен контрол на сърдечносъдовите рискови фактори (артериално кръвно налягане, липиден профил, антитромбоцитна терапия, спиране на тютюнопушенето) за намаляване на повишената им сърдечносъдова заболеваемост и смъртност.

От друга страна, възможностите за фармакологично лечение на хипергликемията се разшириха през последните години, поради което при избора на подходящия за всеки пациент лечебен режим (обикновено са необходими лекарствени комбинации) трябва да се имат предвид потенциалните нежелани странични ефекти (основно наддаване на тегло и повишена честота на хипогликемия), лекарствените взаимодействия и вероятността за неблагоприятно влияние на интензивния гликемичен контрол върху макроваскуларните усложнения (когато целите за прекалено или нереалистично агресивни).

При възрастни пациенти с напреднали сърдечносъдови заболявания, намалена очаквана продължителност на живот и множествени здравни нарушения, целите за гликемичен контрол могат да не бъдат толкова амбициозни (при подобни случаи може да е допустимо прицелно ниво на HbA1c <7.5-8%).

При пациентите с ДТ2, които са в напреднала възраст, предимства имат стратегиите, които минимализират риска за хипогликемия.

Изборът на антихипергликемична терапия при този тип болни трябва да е фокусиран върху профила на безопасност на медикаментите (и намаляване на риска за неблагоприятни лекарствени взаимодействия), за да се осигури протекция срещу хипогликемия (и риска за падания), сърдечна недостатъчност, бъбречна дисфункция и костни фрактури.

Обратно, при по-младите пациенти, с добър общ здравен статус (липса на сърдечносъдови заболявания и макроваскуларни усложнения), с дълга очаквана продължителност на живота, с диагностициран наскоро диабет и с добра мотивация, целите за гликемичен контрол могат да бъдат стриктни (HbA1c <6.5-7%).

Водещата задача при този тип болни е да забави развитието (появата и прогресията) на макроваскуларните усложнения, поради което е важно да се постигне и стриктен контрол на телесното тегло, артериалното налягане и липидните показатели.

Новите препоръки на Американската диабетна асоциация и на Европейската асоциация за изследване на диабета са ориентирани повече към отделния пациент (пациенто-центричен подход), а не толкова към ясното формулиране на схематичен и универсален терапевтичен алгоритъм за понижаване на хипергликемията (респективно нивото на HbA1c) до конкретно число или процент (глюко-центричен подход).

При всички пациенти трябва да се провежда диабетно обучение (индивидуално или групово). Първата стъпка за лечение на хипергликемията при ДТ2 е интервенцията за промяна в диетата и повишена физическа активност с цел да се осигури контрол върху телесното тегло. Където е необходимо, трябва да се постигне загуба на 5-10% от изходното тегло.

Медикаментозното лечение на диабет тип 2 се започва с metformin и ако пациентът не постигне индивидуализираната цел за гликемичен контрол през следващите три месеца, то се добавя второ антихипергликемично средство като изборът на конкретен медикамент е базиран на специфични за всеки болен фактори.

Metformin е предпочитан за начална фармакотерапия на ДТ2 (ако няма противопоказания или намален толеранс), като той има неутрален ефект върху теглото и не повишава риска за хипогликемия.

При пациенти с високи изходни нива на HbA1c (=/>9%; =/>75 mmol/mol) има малка вероятност да се постигнат прицелните нива с монотерапия. При тях трябва да се прецени дали не е по-удачно да се започне с комбинирана терапия с две неинсулинови средства или направо с инсулин.

При диабетно болни със симптоми на хипергликемия и прекомерно високи нива на кръвна глюкоза (>16.7-19.4 mmol/l) или с HbA1c (=/>10-12%) е по-подходящо да се назначи направо инсулинова терапия.

Диабет тип 2 е комплексно метаболитно нарушение и неговото лечение налага персонализиран подход при избора на подходяща комбинирана терапия, като за целта се балансира между ползите и рисковете на отделните медикаменти. Терапията при ДТ2 трябва да отговаря на патофизиологията на пациента.

За комбинирана терапия се препоръчва да се избере второ перорално средство или GLP-1 рецепторен агонист, или базален инсулин.

Ако монотерапия с метформин не може да постигне прицелното ниво на HbA1c за период от три месеца, то да се избере една от петте терапевтични възможности, която да се комбинира с бигванидина: сулфонилуреен препарат (или алтернативно глинид), тиазолидиндион (pioglitazone), DPP-4 инхибитор, GLP-1 рецепторен агонист или базален инсулин.

Според авторите им, новите указания осигуряват по-голяма гъвкавост на лекарите. Образно казано, те очертават пълната карта на пътищата, а не отделната пътека за достигане на крайната цел.

Ключови послания:

- Целите за контрол на кръвната глюкоза и терапиите за понижаване на хипергликемията трябва да бъдат персонализирани съгласно специфичните особености на пациента с диабет тип 2

- Диетата, физическата активност и обучението остават фундамента за лечение на всеки пациент с диабет тип 2

- Metformin е оптималното лекарствено средство на първи избор (първа линия терапия), ако няма противопоказания да бъде използван

- Данните кой от останалите медикаменти да бъде избран като допълнителна терапия са ограничени, за да може да се препоръча конкретно антидиабетно средство. Разумно е комбинираната терапия да се провежда с едно или две допълнителни перорални или инжекционни средства като целта е да се минимализират нежеланите странични ефекти, колкото това е възможно

- За поддържането на гликемичния контрол много пациенти неминуемо се нуждаят от инсулинова терапия (монотерапия или в комбинация с други медикаменти)

- Пациентът трябва да участва при взимането на терапевтичните решения, когато това е възможно, като изборът е насочен към неговите предпочитания, нужди и ценности

- Главната цел на лечението е да се осигури всеобхватно намаление на сърдечносъдовия риск

Д-р Диляна Янкова

Използван източник:

1. Inzucchi S., Bergenstal R., Buse J. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; DOI:10.2337/dc12-0413 http://care.diabetesjournals.org/content/early/2012/04/17/dc12-0413.full.pdf+html

Diabetologia 2012;DOI 10.1007/s00125-012-2534-0 www.diabetologia-journal.org/files/Inzucchi_et_al.pdf