Имунопрофилактика с ваксина срещу HBV при всички пациенти с диабет



01/06/2012

Всички пациенти с диабет трябва да се ваксинират срещу инфекция с вируса на хепатит В (HBV)*, според препоръките на американските Консултативен комитет за имунизационни практики (ACIP) на Център за контрол и превенция на заболяванията (CDC) (1).

Неваксинирани и неболедували от вирусен хепатит В пациенти с диабет тип 1 (ДТ1) или тип 2 (ДТ2) на възраст между 19 и 59 години трябва да се ваксинират срещу тази инфекция възможно най-скоро след диагностицирането на метаболитното им заболяване (степен на доказатественост А).

Тъй като към момента данните за риска за хепатит В във възрастовата група >60 години не са толкова категорични, провеждането на имунопрофилактика с ваксина срещу HBV при тези пациенти трябва да е по преценка на лекуващия лекар, според съотношението полза/риск (степен на доказателственост В).

HBV предизвиква остра или хронична инфекция на черния дроб, която е свързана със значителна заболеваемост и смъртност.

Рискът за инфекция с HBV при възрастни с диабет трудно може да се прецени. Според информация от базата-данни на Emerging Infection Program (EIP), покриваща 17% от населението в САЩ, за периода 2009-2010 са регистрирани 865 случая на остра инфекция с HBV при болни с диабет. В анализа са включени хора >23 години, поради високия процент на ваксинирани по-млади.

С мултивариантен анализ е установено, че във възрастовата група 23-59 години, болните с диабет имат 2.1 пъти по-висока честота на остър хепатит В, в сравнение с тези без диабет, а за възрастовата група >60 години - честотата е съответно 1.5 пъти по-висока.

Данните от американското National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) за периода 1999-2010 показват, че честотата на серумни антитела срещу коровия антиген на вируса на хепатит В (анти-HBc) - показател за преживяна или налична инфекция с HBV - е с 60% по-висока при болни с диабет >18 години, в сравнение с тези без заболяването.

Тежестта на острата инфекция с HBV може да варира от асимптомно протичане до фулминантен хепатит. Данните от EIP за периода 2009-2010 показват по-висока честота на тежките случаи на вирусен хепатит В при диабетно болните, в сравнение с тези без диабет, въпреки че разликата не е сигнификантна (5 срещу 2%, р=0.127).

Подобно е и съотношението при хронифициране на инфекцията, което е по-голямо отново при наличие на диабет. Хроничният хепатит B е свързан с висока заболеваемост и смъртност, като в >15% от болните може да предизвика цироза и хепатоцелуларен карцином.

Диабетът може да доведе до неалкохолна мастна дегенерация на черния дроб, включително до най-тежката форма – стеатохепатит. Резултати от проучване показаха, че диабетът е свързан с два пъти по-висок риск за хронично, неалкохолно чернодробно заболяване и хепатоцелуларен карцином, в сравнение с риска при хора без диабет.

HBV е силно инфекциозен и устойчив в околната среда. Може да се предаде чрез заразено медицинско оборудване, включително при провеждане на кръвни изследвания в болнични или амбулаторни условия.

Стандарти за инфекциозен контрол за безопасно изследване на кръвна глюкоза или хемодиализа съществуват от 1990 година и включват задължително ваксиниране срещу HBV и на медицинския персонал.

Ваксини срещу HBV

В България се предлага моновалентна антигенна рекомбинантна ваксина срещу HBV Engerix-B (на GSK) и комбинираната (двувалентна) ваксина срещу HAV (вируса на хепатит А) и HBV Twinrix (на GSK).

Ваксината Twinrix съдържа инактивиран вирус на хепатит A и повърхностен антиген на вируса на хепатит B (HBsAg), получен чрез рекомбинантна ДНК технология.

Имунопрофилактиката с Twinrix се прeпоръчва при нeваксинирани и неболедували от хепатит А и В възрастни и деца на възраст =/>16 години. Комбинираната ваксина също така е препоръчителна за хронични носители на хепатит С, инфектирани с HIV или хора с хронични чернодробни заболявания.

В България, считано от 1992 година, всички бебета са ваксинирани срещу хепатит В в първите 24 часа след раждането си. Поради това, родените у нас след 1992 могат да се ваксинират с моноваксина срещу хепатит А.

Според препоръчваната стандартна схема комбинираната ваксина срещу хепатит А и хепатит В (HAV/HBV) Twinrix се прилага на 0, 1 и на 6-ия месец (три дози).

Проведени изследвания, обаче, показват, че ускорената имунизационна схема с въвеждане на Twinrix на 0, 7 и на 21-30-ия ден с подсилваща доза (бустер) на 12-ия месец (четири дози) е също толкова ефективна за превенция на инфекцията с HAV и HBV, колкото и стандартната програма за имунизация.

Тази ускорена имунизационна схема осигурява ефективна имунна защита при пациенти на възраст над 18 години и се препоръчва най-често при пътуващи.

Twinrix е първата и единствена комбинирана ваксина за ефективна и продължителна имунна защита срещу двата хепатитни вируса А (HAV) и (HBV).

Използва се при възрастни и деца на 16 и повече години, които все още нямат имунитет срещу тези две заболявания и които са изложени на риск от заразяване.

Тя предпазва и от заразяване с вируса на хепатит D, тъй като той се развива само в присъствието на инфекция с HBV.

Twinrix осигурява:

- бърза защита още в рамките на 2-4 седмици

- продължителна и надеждна защита срещу инфекция с вируса на хепатит А и В за поне 10 години

В млада възраст имунният отговор към ваксината срещу HBV е сходен при хора със или без диабет. Процентът на ваксинираните, които постигат серопротекция (>10 mIU/ml анти-HBs), след три дози, намалява с възрастта, увеличаване на телесното тегло (по-висок индекс на телесна маса) и наличие на имунен дефицит - имунокомпроментирани или на терапия с имуномодулиращи медикаменти пациенти.

При сравнение на хуморалния отговор при възрастни със или без диабет е установено, че имунният отговор може да е намален при пациентите с диабет. Наличните данни показват, че отговор след имунопрофилактика с ваксина срещу HBV се постига съответно: при възраст 90%), 41-59 години (80%), 60-69 години (65%) и >70 години (<40%).

Реваксиниране с 1-3 допълнителни дози на ваксината увеличава процента на постигналите протективни нива на анти-HBs (>10 mIU/ml). Протекцията срещу симптоматична и хронична инфекция с HBV продължава >22 години при ваксинирани здрави хора. Продължителността на имунитета при болни с диабет към момента не е ясна.

Епидемиологичен модел на Hepatitis Vaccines Work доказа, че прилагането на три дози ваксина срещу HBV на 10% от болните с диабет на възраст 20-59 години в САЩ (около 528 047 души) ще доведе до превенция на 4271 остри инфекции с този вирус, 467 свързани хоспитализации, 256 хронични заболявания (хроничен хепатит В и чернодробна цироза), 33 случаи на хепатоцелуларен карцином, 13 чернодробни трансплантации и 130 смъртни случая. (ИТ)

Изводи за клиничната практика:

- Ваксина срещу HBV трябва да се приложи при всички неваксинирани пациенти с диабет на възраст 19-59 години

- Ваксина срещу HBV може да се приложи и на болни с диабет >60 години, по преценка на лекуващия лекар и според индивидуалното съотношение полза/риск

- Ваксината срещу HBV е единственото средство за активна превенция на тази инфекция и свързания с нея хепатоцелуларен карцином.

Използван източник:

1. Sawyer M., Hoerger T., Murphy T. et al. Use of hepatitis B vaccination for adults with diabetes mellitus: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Morbidity and Mortality Weekly Report 2011; 60 (50): 1709-1711 www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6050a4.htm