Антитромботична и тромболитична терапия при инсулт



01/06/2012

Нови американски стандарти за антитромботична и тромболитична терапия при инсулт бяха публикувани от American College of Chest Physicians в списание Chest (1).

I. Остър исхемичен инсулт:

1. Рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор (r-tPA*):

- при остър исхемичен инсулт, когато терапията може да се започне до 4.5 часа от началото на симптоматиката, се препоръчва интравенозна тромболиза с r-tPA

- при остър исхемичен инсулт, когато терапията не може да се започне в рамките на 4.5 часа от началото на симтоматиката, не се препоръчва приложението на r-tPA

2. Интраартериална тромболиза:

- при пациенти с остър исхемичен инсулт, в резултат на проксимална оклузия на мозъчна артeрия, които не покриват критериите за интравенозно приложение на r-tPA, се препоръчва интраартериално въвеждане на r-tPA до шест часа от началото на симптоматиката

- при остър исхемичен инсулт се предпочита интравенозното приложение на r-tPA, пред комбинирана (интравенозна/интраартериална) апликация

3. Механична тромбектомия - при остър исхемичен инсулт не се препоръчва механична тромбектомия

4. Acetylsalicylic acid (ASA) - при остър исхемичен инсулт или преходна исхемична атака (TIA) се препоръчва ранна (до 48 час) терапия с ASA в дози от 160-325 mg

5. Антикоагулация - при остър исхемичен инсулт или преходна исхемична атака (TIA) се препоръчва ранна (до 48 час) терапия с ASA в първоначална доза от 160-325 mg

6. Антитромботична профилактика:

- при болни с остър исхемичен инсулт и ограничена подвижност се препоръчва подкожно приложение на профилактични дози нефракциониран (UFH) или нискомолекулярен хепарин (LMWH), или интермитентна пневматична компресия (IPC)

- при пациенти с остър исхемичен инсулт и ограничена подвижност се препоръчва профилактична доза LMWH, пред профилактична доза UFH

- при случаи с остър исхемичен инсулт и ограничена подвижност не се препоръчва използването на еластични чорапи

- фармакологичната и механичната профилактика трябва да започнат възможно най-рано и да продължат през целия болничен престой или до момента на раздвижване на пациента. Предполага се, че комбинирането на фармакологичните с механичните методи е свързано с по-висока ефективност, отколкото самостоятелното приложение на всеки един от тях.

II. Антитромботична профилактика при остър хеморагичен инсулт:

- при болни с остър първичен хеморагичен инсулт и ограничена подвижност се препоръчва подкожно приложение на профилактични дози UFH или LMWH, въведени между 2-4 ден, или IPC

- при пациенти с остър първичен хеморагичен инсулт и ограничена подвижност се препоръчва профилактична доза LMWH, пред профилактична доза UFH

- комбинирането на фармакологичните с механичните методи е свързано с по-висока ефективност, отколкото самостоятелното приложение на всеки един от тях

- при пациенти с остър първичен хеморагичен инсулт и ограничена подвижност не се препоръча използването на еластични чорапи

III. Антитромботична терапия за вторична превенция на некардиоемболичен инсулт:

- при болни с данни за некардиоемболичен исхемичен инсулт или TIA се препоръчва продължителна терапия с ASA (75-100 mg дневно), clopidogrel (75 mg дневно), ASA/dipyridamole с удължено действие (25 mg/200 mg два пъти дневно), cilostazol (100 mg два пъти дневно), перорални антикоагуланти, комбинация clopidogrel/ASA, triflusal

- от антитромбоцитните режими се предпочита clopidogrel или ASA/dipyridamole с удължено действие пред ASA или cilostazol

- при продължително (>5 години) приложение предимствата на clopidogrel пред ASA по отношение на превенция на значими съдови събития могат да намалеят, поради редукция на смъртността от злокачествени заболявания в резултат на терапията с ASA

IV. Антитромботична терапия за вторична превенция на кардиоемболичен инсулт:

- при пациенти с предсърдно мъждене (ПМ) и данни за предходен исхемичен инсулт или TIA се предпочита перорална антикоагулация, пред антитромботична терапия, ASA или комбинирана терапия с ASA/clopidogrel

- при болни с ПМ (включително пароксизмално ПМ) и данни за предходен исхемичен инсулт или TIA се предпочита перорална антикоагулация с dabigatran* 150 mg два пъти дневно, пред коригирано INR (2.0-3.0) с антагонист на витамин К (VKA)

- при случаи с ПМ (включително пароксизмално ПМ) и данни за предходен исхемичен инсулт или TIA, които са неподходящи или отказват терапия с перорален антикоагулант, се предпочита комбинирана терапия с ASA/clopidogrel, пред самостоятелно лечение с ASA

- до постигането на терапевтична антикоагулация пациентите трябва да получават ASA като преходно антитромбоцитно средство

- пероралната антикоагулация трябва да започне 1-2 седмици след настъпването на инсулт. По-ранна антикоагулация може да се приложи при болни с нисък риск за хеморагични усложнения (малък инфаркт без данни за мозъчен кръвоизлив). Отлагане на антикоагулацията се налага при болни с висок риск за хеморагични усложнения (голям инфаркт или данни за значителен мозъчен кръвоизлив).

V. Антитромботична терапия за превенция на инсулт при предходен интрацеребрален кръвоизлив (ICH):

- при пациенти с данни за симптоматичен първичен ICH, не се препоръчва продължителна антитромботична терапия за превенция на исхемичен инсулт

- от антитромботична терапия могат да имат полза болни с нисък риск за рецидив на ICH и висок риск за тромбоемболични инциденти (например механични клапни протези или CHADS2 >4 точки)

VI. Антикоагулация при симптоматична тромбоза на sinus venosus:

- при тромбоза на sinus venosus се препоръчва прилагането на антикоагулация през острата и хроничната фаза

- от антитромботична терапия могат да имат полза болни с нисък риск за рецидив на ICH и висок риск за тромбоемболични инциденти (например механични клапни протези или CHADS2 >4 точки). (ИТ)

* Actilyse (alteplase) на Boehringer Ingelheim; Pharma; Pradaxa (dabigatran) на Boehringer Ingelheim са регистрирани в България (www.bda.bg)

Използван източник:

1. Guyatt G., Akl E., Crowther M. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141; 7S-47S http://chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl/7S.full