Алергичен ринит – епидемиология, диагноза и лечение



01/06/2012
Алергичният ринит (AР) е най-често срещаното хронично заболяване, което налага лечение. Може да се съчетава с бронхиална астма и атопичен дерматит. Неговата етиологията е мултифакторна, но важна роля за възникването му играят наследствеността и алергени от околната среда. АР засяга сериозно свързаното със здравето качество на живот на пациентите. Лечението на алергичния ринит включва: избягване на контакт с алергени и други провокиращи фактори, контрол на симптомите с фармакологична терапия (тя е ефективна при повечето от болните) и специфична имунотерапия (при тежките и неповлияващи се от другото лечение случаи) (1). Определение Ринитът се дефинира като възпаление на назалната лигавица, изявяващо се с назална конгестия, назален сърбеж, кихане, ринорея. Очите, ушите, синусите и фаринксът и долните дихателни пътища също могат да бъдат въвлечени във възпалителния процес (съпътстваща патология). Алергичният ринит е най-честата форма на заболяването, като засяга около 10-40% от населението. Патофизиология Алергичният ринит (сенна хрема) представлява възпаление на лигавицата на носа (задължителна проява), което може да засегне и мукозните мембрани на очите, Евстахиевите тръби, средното ухо, синусите и фаринкса. АР е симптомен комплекс, влючващ: ринорея (в резултат на повишената секреция на мукус), назална конгестия (в следствие на вазодилатация и увеличена съдова пропускливост, водещи до ексудация), кихане и сърбеж (причинени от дразненето на сензорните нерви). Тази реакция може да възникне бързо или интермедиерно. Възпалителният процес се дължи на имуноглобулин-Е (IgE)-медииран отговор на мастоцитите към различни специфични алергени (най-често полени, отделяни от дървета, треви и цветя) при хора с генетична предразположеност към атопия. При инхалиране, специфичният алерген се свързва с IgE върху повърхността на мастоцитите в носната лигавица, което води до освобождаване на различни медиатори на възпалението (хистамин, триптаза, химаза, кинини, левкотриени и простагландин D2). След 4-8 часа се развива инфилтрация на назаланата лигавица с инфламаторни клетки (неутрофили, еозинофили, лимфоцити и макрофаги), които от своя страна са причина за развитието на продължително възпаление - бавна (късна) реакция, която може да персистира часове и дни. Епидемиология Проучвания в Европа са демонстрирали кумулативна честота на АР от 15% при мъжете и 14% при жените. Честотата на заболяването варира в отделните държави, в зависимост от местоположението й, както и от вида на преобладаващите алергени. При децата, алергичният ринит е по-чест при момчетата, отколкото при момичетата, но при възрастните честотата е почти еднаква и при двата пола. АР може да засегне хората от всички възрасти, но в 80% oт случаите възниква преди 20-годишна възраст. Заболеваемост Въпреки че алергичният ринит не е животозастрашаващо състояние (освен ако не се съпътства от астма и анафилаксия), той е асоцииран със значително нарушаване на всекидневната активност и на качеството на живота на засегнатите. АР може да се съчетава с бронхиална астма, среден отит, дисфункция на Евстахиевата тръба, синуит, назални полипи, алергичен конюнктивит, атопичен дерматит. Нелекуваният алергичен ринит би могъл да влоши възпалението, асоциирано с астма или с атопичен дерматит. Възможно е да допринася и за трудности в обучението, нарушения на съня, уморяемост. Анамнеза Внимателно снетата анамнеза е от изключителна важност за поставяне на диагнозата АР. Трябва да се обърне специално внимание на: - характера на оплакванията - времето на появата им - факторите, които ги провокират - отговора към прилаганите медикаменти - съпътстващите заболявания - давността на оплакванията - влиянието на симптомите върху качеството на живота Симптомите, които могат да бъдат асоциирани с алергичния ринит, са: кихане, сърбеж (на носа, очите, ушите, небцето), ринорея, постназален дренаж, назална конгестия, аносмия, главоболие, болки в ушите, оток или зачервяване на очите, уморяемост, замаяност. Важно значение има установяването на началото на оплакванията и персистирането или не на симптомите след първата им изява. Симптомите на заболяването могат да се изявяват през цялата година (целогодишен ринит), само през определени сезони (сезонен ринит). По време на периодите на екзацербация на ринита трябва да се определи характерът на изява на оплакванията – през целия ден или през определени периоди на деня. Тази информация насочва към диагнозата и може да е от полза при идентифициране на тригериращите фактори. Характерът на оплакванията също варира при отделните пациенти – едни се оплакват от кихане, сърбеж, сълзене и ринорея, докато при други доминира назалната конгестия. При наличие на едностранна назална конгестия, трябва да се изключи структурна назална обструкция – полип, чуждо тяло или девиация на септума. Факторите, провокиращи симптомите на заболяването, могат да бъдат полени, домашен прах, определени животни. Тютюневият дим, замърсителите на околната среда, силните миризми могат да влошат симптомите при пациентите с АР. Някои болни имат целогодишни оплаквания, които нямат връзка с определени тригериращи фактори. В такива случаи може да се касае за неалергичен ринит, но не трябва да се пренебрегва и възможността за целогодишен АР, обусловен от постоянен контакт с определени алергени – например домашен прах или контакт с животни. Отговорът към терапията с антихистамини е в подкрепа на диагнозата алергичен ринит, въпреки че тази група медикаменти повлияват симптомите и на неалергичната форма на заболяването. Постигането на терапевтичен ефект от интраназалното приложение на кортикостероиди също насочва към АР, но е възможно и някои форми на неалергичен ринит (например синдром на неалергичен ринит с еозинофили, nonallergic rhinitis with eosinophils syndrome - NARES) също да се повлияват благоприятно от назални стероиди. Тъй като генетичните фактори играят съществена роля в етиологията на алергичния ринит, позитивната фамилна анамнеза за атопия повишава вероятността при съответния пациент диагнозата да е АР. Когато и двамата родители са алергични, честотата на възникване на АР при детето е по-висока, отколкото когато само единият е с атопични прояви. Но тъй като етиологията на АР е мултифакторна, е възможно заболяването да възникне и при хора без позитивна фамилна анамнеза. Физикален преглед Прегледът се фокусира върху носа, но е важно да се изследват и лицето, очите, ушите, орофаринксът, шията, белите дробове, кожата. За пациентите с алергичен ринит са характерни тъмните кръгове около очите, асоциирани с вазодилатация и назална конгестия, както и наличието на хоризонтална бразда в долната половина на гърба на носа (nasal crease), предизвикана от повтарящото се триене на върха на носа с дланта. Прегледът на носа трябва да се извърши със спекулум или с отоскоп с назален адаптор. Характерен е отокът на назалната мукоза, която е с блед, сивкаво-бял цвят, с водниста секреция. Чрез отоскопия може да се установи абнормна подвижност на тъпанчевата мембрана, особено ако е налице дисфункция на Евстахиевите тръби или вторичен отит. Наблюдават се инекция и оток на палпебралните конюнктиви; линиите на Dennie-Morgan (гънки под ръба на долния клепач) са асоциирани с алергичен ринит. При АР може да има хипертрофия на лимфоидната тъкан по задната стена на фаринкса или хипертрофия на тонзилите. Важно е при пациентите с АР да се оцени наличието или не на симптоми на бронхиална астма, атопичен дерматит, шийна лимфаденопатия. Лабораторни изследвания Кожните алергични проби (КАП) са in vivo метод за установяне на медиирана от имуноглобулини (Ig) E свръхчувствителност към специфични алергени. Чрез перкутанно въвеждане на екстракт от съответния алерген и неговото свързване с IgE на повърхността на кожните мастоците се предизвиква ранна (в рамките на 15-20 минути) алергична реакция с оток и зачервяване. Тежестта на тази кожна реакция обикновено корелира със степента на свръхчувствителност към алергена. In vitro изследването – радиоалергосорбентен тест (radioallergosorbent test – RAST), позволява определяне в кръвни проби на количеството специфични за определени алергени IgE. Нивото на тези IgE съответства на сенсибилизацията към специфичната субстанция. Чрез този метод е възможно да се идентифицира наличието на свръхчувствителност към различни алергени, но неговата чувствителност и специфичност невинаги са толкова високи, колкото тези на КАП. Общото количество на IgE в кръвта може да е повишено при АР, но не е специфично за заболяването. До 50% от хората с алергичен ринит могат да са с нормални стойности на общите IgE, а при 20% oт незасегнатите, стойностите на тези имуноглобулини могат да бъдат повишени. Определяне на общия брой на еозинофилите също не е специфично, но може да бъде от полза при диагностициране на заболяването. Образните изследвания не са задължителни за поставяне на диагнозата АР, но подпомагат идентифицирането на евентуални структурни аномалии. Фармакологична терапия Пациентите с интермитентни симптоми се повлияват адекватно от перорални антихистамини, деконгестанти или от комбинираното им прилагане, ако това е необходимо. Редовното използване на назални спрейове с кортикостероиди може да е по-подходящо при болни с персистираща симптоматика (хронични симптоми). В такива случаи влиза в съображение всекидневното приложение на антихистамин, деконгестант или и на двете средства, в допълнение към, или вместо, интранзалните кортикостероиди. Новата (втора и трета) генерация неседиращи антихистамини са за предпочитане пред по-старите (първо поколение) представители на класа поради липсата на клинично значимо (или много леко) седиращо действие при прилагането им в терапевтични дози и намалените други нежелани странични ефекти (липса на антихолинергични симптоми). Очните капки с антихистамини (при очни симптоми), назалните спрейове с антихистамини, интраназалният кромолин, назалните спрейове с антихолинергични средства и кратките курсове с перорални кортикостероиди (само при тежки, остри епизоди) могат също да облекчат симптомите на заболяването. Класовете медикаменти, които се прилагат при терапията на АР, са: - Перорални антихистамини от второ и трето поколение - неседиращи (levocetirizine, loratadine, desloratadine, fexofenadine, cetirizine) - компетитивни антагонисти на хистаминовите тип 1 рецептори (Н1) на кръвоносните съдове, гастроинтестиналния тракт и дихателните пътища, поради което инхибират физиологичните ефекти на хистамина, индуцирани обичайно от H1 рецепторите. Те не намаляват значимо конгестията на носната лигавица и поради това често се комбинират с деконгестанти (loratadine, desloratadine и fexofenadine се продават и в готови комбинации с деконгестант). Подходящи са за лечение на сезонен, персистиращ и целогодишен алергичен ринит, както и за бързо облекчаване на симптоматиката при епизодичен или интермитентен ринит поради бързо настъпващия им ефект. Пероралните антихистамини от по-новите генерации са често предпочитани като първа линия терапия на алергичен ринит, особено при сезонни и епизодични симптоми, тъй като имат добър профил на ефективност и безопасност. Те могат да се използват както при нужда – pro re nata (изостряне на симптомите), така и всекидневно. Повечето от тях имат сходен профил на безопасност и поносимост. - Интраназални кортикостероиди (mometasone, beclomethasone, budesonide, fluticasone, ciclesonide). Те са високоефективни като монотерапия за лечение на АР - намаляват възпалението на назалната лигавица (понижават броя и активността на инфламаторните клетки) и облекчават и четирите основни симптома (ринорея, кихане, сърбеж и конгестия) на заболяването. Не подобряват, обаче, значимо очните симптоми с изключение на fluticasone. Подходящи са за лечение на сезонен и целогодишен алергичен ринит (първа линия терапия). Не са свързани със значими системни странични реакции. Beclomethasone се смята за най-безопасен по време на бременност, тъй като е прилаган в продължение на много години, без да са наблюдавани значими проблеми за плода. Назалните спрейове с кортикостероиди могат да се използват при нужда (prn), но тези медикаменти са максимално ефективни, когато се прилагат всекидневно като поддържаща терапия. Могат да бъдат от полза и при вазомоторен или смесен (комбинация от вазомоторен и алергичен) ринит, както и за контрол на симптомите при назална полипоза. - Интраназални антихистамини (azelastine, olopatadine) - алтернатива на пероралните антихистамини, които имат и изразен ефект върху конгестията на носната лигавица. Могат да се прилагат в комбинация с интраназални кортикостероиди за лечение на алергичен и неалергичен ринит. - Инхибитори на левкотриеновите рецептори (montelukast) - алтернатива на пероралните антихистамини (сходна ефективност) за лечение на сезонен и целогодишен алергичен ринит. Подходящ е и при бронхиална астма с придружаващ алергичен ринит. - Интраназални кромолини (cromolyn sodium) - стабилизират мастоцитите, но нямат директен антиинфламаторен и антихистаминов ефект. Ефективни са за превенция на алергичния отговор при предполагаема експозиция на аероалергени при пациенти с епизодичен ринит. Лечението може да се започва една-две седмици преди поленовия сезон и да се прилага всекидневно с цел профилактика на сезонния алергичен ринит. - Деконгестанти (рseudoephedrine) - стимулират директно вазоконстрикцията като активират алфа-адренергични рецептори в лигавицата на дихателните пътища. Използват се самостоятелно или в комбинация с перорални антихистамини от второ поколение за лечение на назалната конгестия, като се предлагат и готови комбинации с cetirizine, loratadine и fexofenadine. - Интраназални антихолинергични средства (ipratropium, назален спрей) - ефективни са за лечение на алергичен и вазомоторен ринит (намаляват секрецията на носната лигавица) и не водят до нежелани системни реакции. Поради бързото им начало на действие, са най-подходящи при епизодичен ринит. Имунотерапията (десенсибилизация) е продължителен процес. Забележимо подобрение от прилагането й настъпва обичайно след шест до 12 месеца. Ако е ефективен, този терапевтичен подход може да се продължи три до пет години. Тя е подходяща при пациенти с по-тежка симптоматика, при случаи, които не се повлияват добре от фармакотерапията или имат съпътстващи заболявания, или усложнения. (ЗВ) Използван източник: 1. Sheikh J. Allergic rhinitis http://emedicine.medscape.com/article/134825-overview