Акне – патогенеза и терапия



01/06/2012
Представяме ви най-важните моменти от обзорна статия на британски дерматолози, посветена на acne vulgaris и публикувана през тази година в списание Lancet (1). Акнето е хронично, имунно-медиирано, възпалително заболяване на космените фоликули и свързаните с тях мастни жлези (glangulae sebaceae), което се дължи на: андрогенно-индуцирана повишена продукция на себум (себорея); нарушена кератинизация; възпаление и бактериална колонизация (с Propionibacterium acnes) на космените фоликули най-често на лицето, шията, гърдите и гърба. Невъзпалителните лезии, дължащи се на нарушена кератинизация, представляват отворени или затворени комедони, а възпалителните - папули и пустули. При тежкото акне се образуват нодули и кисти. В образуването на лезиите при акне са намесени основно четири процеса: 1. освобождаване на възпалителни медиатори от кожата 2. нарушение на кератинизацията, водещо до образуването на комедони 3. повишена продукция на себум под контрол на андрогените (или повишена чувствителност на андрогенните рецептори) 4. колонизация на фоликула с P. acnes, като липогенезата създава хранителна среда Мастните жлези са важна част от естествената имунна система, тъй като произвеждат антимикробни пептиди, невропептиди и антибактериални липиди. Всяка жлеза има независима ендокринна функция, която се влияе от кортикотропин-освобождаващия хормон, който вероятно медиира връзката между стреса и изострянето на акнето. Витамин D също регулира продукцията на себум. Локалната терапия на заболяването включва benzoyl peroxide, ретиноиди и антибиотици, като тези средства често се използват комбинирано за намаляване на лезиите при леки до умерени по тежест лезии. Benzoyl peroxide има добър противовъзпалителен ефект (в това отношение превъзхожда локалите ретиноиди), като се препоръчват ниските концентрации (2.5 до 5%) от медикамента поради по-малкото им иритативно действие върху кожата. Локалните ретиноиди (tretinoin, adapalene, isotretinoin) намаляват абнормната кератинизация и притежават антиинфламаторен ефект, поради което са ефективни при комедонно и при възпалително акне. При жени в детеродна възраст трябва да се прилагат само при гарантирана добра контрацепция. Могат да повишават чувствителността на кожата към UV лъчите. Benzoyl peroxide инактивира tretinoin, поради което двете терапии не трябва да се прилагат едновременно, а ако се използват комбинирано, то едното средство трябва да се аплицира сутрин, а другото - вечер. Локалните антибиотици (erythromycin, clindamycin и tetracycline), поради антимикробното си действие, са ефективни срещу с P. acnes и намаляват по-изразено възпалителните, отколкото комедонните лезии. Те се прилагат често в готови комбинации с benzoyl peroxide и zinc acetate, които могат да се прилагат при по-тежко акне. Лечението с комбинирани орални контрацептиви може да бъде от полза при жени с акне. Естрогенът потиска активността на мастните жлези и намалява продукцията на андрогени от яйчниците и надбъбреците. Съдържащите само прогестоген контрацептиви често влошават акнето (андрегенните им ефекти зависят от дозата) и трябва да бъдат избягвани при жени, които нямат противопоказания за прилагането на съдържащи естроген препарати. Пациентите с тежко възпалително акне, което е резистентно на локалните терапии (засягащо тялото и с голям риск за образуване на цикатрикси) се нуждаят от перорални антибиотици (тетрациклини за предпочитане), комбинирани с локален benzoyl peroxide за намаляване на антибиотичната резистентност на микроорганизмите. Не се препоръчва едновременното приложение на локални и перорални антибиотици. Пероралният isotretinoin е най-ефективното средство за лечение на тежко акне (асne conglobata) - води до значимо намаление на лезиите, но неговото приложение е ограничено поради тератогенност и други нежелани странични ефекти. С изключение на избягването на тетрациклини, isotretinoin и съдържащи естрогени орални контрацептиви, лечението на акнето в предпубертетна възраст не се различава от това при възрастните. Нежеланите странични ефекти и цената ограничават приложението на фотодинамичната терапия, въпреки че тя повлиява бързо и успешно възпалителния процес поради своето бактерицидно действие срещу Р. acnes. За разработването на нови ефективни терапии са необходими допълнителни познания за отключващите механизми и различните подтипове акне. (ДЯ) Използван източник: 1. Williams H., Dellavalle R., Garner S. Acne vulgaris. Lancet 2012; 379 (9813): 361-372 www.thelancet.com