Съвременни препоръки за приложение на НСПВС



01/05/2012

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) са едни от най-често предписваните лекарствени средства в ревматологичната практика. На световния фармацевтичен пазар те заемат четвърто място след антибиотиците, сърдечносъдовите и психотропните медикаменти. Всекидневно 30 милиона болни приемат НСПВС.

Препаратите от тази група притежават противовъзпалителен, аналгетичен и антипиретичен ефект. Те са подходящи за симптоматично лечение на пациентите с възпалителни, дегенеративни и обменни ставни заболявания. Повлияват ставната болка и оток, сковаността, както и функционалния капацитет на засегнатите стави, т.е постига се значително подобрение в клиничното състояние на болните.

Независимо че НСПВС са изключително полезни за редуциране на възпалението и болката, употребата им често се съпътства от странични ефекти. В последните години при тяхната оценка все повече се обръща внимание на съотношението полза/риск при клиничното им приложение. Това изисква добро познаване на НСПВС, достатъчен клиничен опит и стриктно придържане към принципа „преди всичко сигурност”.

Особено внимание заслужават стомашночревните странични ефекти на НСПВС като кървене, перфорация и обструкция, а напоследък и сърдечносъдовите тромботични инциденти (1). Само в САЩ директната цена за лечение на стомашночревните усложнения, асоциирани с употребата на НСПВС, надхвърля $4 милиарда на година.

Въпреки наличието на гастропротективните лекарства, смъртността от асоциирани с употребата на НСПВС язви остава висока и през последното десетилетие. Навлизането в клиничната практика на селективните COX-2 инхибитори (коксиби) даде надежда за намаляване на стомашночревната токсичност в сравнение с неселективните НСПВС.

Но ентусиазмът от употребата на коксибите бързо намаля след установяване на повишения сърдечносъдов риск при тяхната продължителна употреба (3, 4). Настоящите данни показват, че неселективните НСПВС, с възможното изключение на naproxen, също увеличават сърдечносъдовия риск (5-9).

През април 2005 FDA реши, че в лекарствената инструкция на всички НСПВС трябва да се постави “black box” предупреждение за увеличения потенциален риск за сериозни сърдечносъдови тромботични инциденти, заедно с предупреждение за потенциални животозастрашаващи стомашночревни усложнения.

Преди предписването на тези медикаменти лекарят трябва внимателно да оцени стомашночревните и сърдечносъдовите рискови фактори.

Mултидисциплинарен, международен екип от експерти разработи и валидизира консенсус от клинични препоръки за правилна употреба на неселективни НСПВС, коксиби и профилактика с инхибитори на протонната помпа (ИПП, PPI) или misoprostol при пациенти с различни комбинации на гастроинтестинални и сърдечносъдови рискови фактори.

Основният фактор при избора между naproxen и другите неселективни НСПВС е сърдечносъдовият риск за болните. Naproxen е предпочитанaта терапия при пациенти с повишен сърдечносъдов риск.

Тези препоръки са основани на обзорен преглед на рандомизирани проучвания и клинични наблюдения, които са асоциирани с по-малко сърдечносъдови събития при приложение на naproxen в сравнение с коксибите и другите неселективни НСПВС.

Eкспертите оценяват използването на naproxen и другите неселективни НСПВС, като подходящо при пациенти с умерен гастроинтестинален риск (възраст под 70 години, без анамнеза за предходни оплаквания от горните отдели на стомашночревния тракт, без придружаваща терапия с кортикостероиди, антиагреганти и антикоагуланти).

Абсолютната полза от употребата на коксиби или придружаваща терапия с ИПП или misoprostol е твърде малка при тези пациенти в сравнение с неселективните НСПВС.

При пациенти с повишен гастроинтестинален риск, придружаващата терапия с ИПП/misoprostol е подходяща. Изборът на НСПВС при пациентите, изискващи гастропротективна терапия, до голяма степен зависи и от оценката на сърдечносъдовия риск.

НСПВС, различни от naproxen, са неподходящи при пациенти с висок сърдечносъдов риск. Препоръките са да се използва naproxen плюс ИПП/misoprostol като подходяща терапия при болни с висок сърдечносъдов риск и други стомашночревни рискови фактори (като възраст над 70 години, анамнеза за предходни оплаквания от горните отдели на стомашночревния тракт, и/или придружаваща медикаментозна терапия водеща до повишен риск от гастроинтестинално кървене).

Комбинираната терапия с ИПП/misoprostol плюс неселективни НСПВС (naproxen или НСПВС, различни от naproxen) или ИПП/misoprostol плюс коксиб, се разглежда като подходяща при пациенти с висок гастроинтестинален и умерен сърдечносъдов риск (10).

Наличието на значителен брой НСПВС на фармацевтичния пазар днес затруднява лекаря при неговото решение. Затова при избора на най-подходяща терапия за всеки конкретен пациент е необходимо внимателно съобразяване с гастроинтестиналния и сърдечносъдовия риск.

Д-р Иван Шейтанов, дм главен асистент

Проф. д-р Йордан Шейтанов, дмн

Клиника по ревматология, МУ- София

* Публикацията се осъществява със съдействието на АстраЗенека България.

Използвани източници:

1. Шейтанов Й. и Шейтанов И. Ревматоиден артрит, С. , ЦИМ , 2002, 83с , 89с

2. Шейтанов Й., Цв. Петранова и Шейтанов И. Нестероидните противовъзпалителни средства в края на 20-ия век. Съвременни проблеми на вътрешните болести, Фокус, 1999 , 255-266

3. Bresalier R., Sandler R., Quan H. et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib in colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl Med 2005 :352: 1092-102

4. Solomon S., McMurray J., Pfeffer M. et al. for the Adenoma Prevention with Celecoxib (APC) Study Investigators: Cardiovascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for colorectal adenoma prevention. N Engl Med 2005: 352: 1071-80

5. Nussmeier N., Whelton A., Brown M. et al. Complications of the COX-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after cardiac surgery. N Engl Med 2005:352: 1081-91

6. Kearney P., Baigent C., Godwin J. et al . Do selective cyclooxygenase-2 inhibitors and nonselective non steroidal antiinflamatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomized trials. BMJ 2006;332:1302-8

7. McGettigan P., Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: A systematic review of the observational studies of selective and nonselective of cyclooxygenase 2. JAMA 2006;296:1633-44

8. Abraham N., El-Serag H., Hartman C. et al. Cyclooxygenase-2 selectivity of non-steroidal anti-inflammatory drugs and the risk of myocardial infarction and cerebrovascular accident. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:913-24

9. Juni P., Nartey L., Reichenbach S. et al. Risk of cardiovascular events and rofecoxib: Cumulative meta-analysis. Lancet 2004;364:2021-9

10. Chan F., Abraham N., Scheiman J., Laine L. Management of patients on nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a clinical practice recommendation from the First International Working Party on Gastrointestinal and Cardiovascular Effects of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Anti-platelet Agents. Americal Journal of Gastroenterology 2008; 2908-2918