Превенция на кръвозагубата при TURP



01/05/2012

Трансуретралната резекция на простатата (ТУРП, TURP) е най-честата оперативна интервенция при доброкачествена простатна хиперплазия (BPH). Въпреки че TURP е миниинвазивна хирургична техника, най-честото усложнение е кървенето.

В миналото, честотата на хемотрансфузия при тази операция е достигала до 20%, но с подобрение на рeзектоскопите, оптиката и анестезията, този процент намаля значително (до 2-3% в големите медицински центрове) (1).

Днес масивната кръвозагуба след TURP, налагаща кръвопреливане, е рядка, но умереното следоперативно кървене е често и може да е свързано с неблагоприятен изход.

Интраопертивното кървене затруднява оператора и е свързано с удължено време на операцията, перфорация на капсулата, абсорбция на голямо количество

иригационна течност, които са рискови фактори за TURP-синдром (хипонатриемия и водна интоксикация поради прекомерна резорбция на течности от отворените простатни синусоиди по време на процедурата) и сепсис.

Продължителното следоперативно кървене е свързано с удължена хоспитализация и увеличени болнични разходи. Наличието на кръвни съсиреци в пикочния мехур може да доведе до запушване на катетъра с последващи усложнения.

С най-висок риск за свързано с TURP кървене са болни със силно уголемени простати, съпътстваща уринарна инфекция или продължителното уретралнo катетeризиране.

Увеличеното приложение в клиничната практика на перорални антикоагуланти, и особено на антитромбоцитни средства, са допълнителни високорискови фактори. Необходимо е познаването на алтернативни оперативни техники, както и медикаменти, намаляващи риска за кървене при хирургични интервенции на простатата.

Медикаменти, увеличаващи риска за кървене

Около 4% от пациентите, на които се налага резекция на простатата, са на продължителна терапия с антикоагуланти, а 37% приемат антитромбоцитни медикаменти. И двата класа лекарствени средства увеличават риска за кървене при TURP.

Антикоагулантите (heparin и warfarin) се прилагат за остро лечение на тромбемболични инциденти, като дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и белодробна емболия (БЕ), както и за превенция на системна емболизация при предсърдно мъждене или имплантирани сърдечни клапни протези.

Клиничното приложение на антитромбоцитните средства през последните години непрекъснато се разширява, като в практиката навлязоха и нови медикаменти като dabigatran, rivaroxaban и abixaban. За разлика от heparin и warfarin, действието на антитромбоцитните средства не може да се антагонизира.

Преди преустановяването на антикоагулантната или антитромботичната терапия е наложително да се преценят рисковете и възможните алтернативи. В много случаи, като например преустановяването на warfarin при пациенти с предсърдно мъждене, рискът е нисък. От друга страна, при наличието на сърдечно клапно протезиране или коронарен стент рискът е висок.

Терапия на свързаното с TURP кървене

Редица медикаменти са изследвани за намаляване на свързаното с TURP кървене, включително лекарствени средства, намаляващи васкуларитета на простатата и други стабилизиращи кръвосъсирването средства.

1. Антиандрогени. Редица медикаменти, които намаляват андрогенната активност, също така понижават и интрапростатния васкуларитет. Най-често прилагани са инхибиторите на 5 алфа-редуктазата (5-ARI), които блокират ензима, конвертиращ тестостерон до дихидротестостерон (активният хормон, участващ в уголемяването на простата).

5-ARI намаляват кръвотока в простатата чрез потискане на съдовия ендотелен растежен фактор (VEGF). Dutasteride блокира тип I и II на 5-ARI, а finasteride – само тип II. И двата медикамента намаляват нивата на дихидротестостерон с 80% за период от 1-2 седмици, както и размера на простатата с около 30% след 6-12 месеца.

От двата медикамента, finasteride е изследван повече за намаляване на кървенето, свързано с операции на простата. Donohue и сътр. са установили намаление на VEGF при болни на терапия с finasteride две седмици преди TURP което е било съпроводено и с редукция на субуретралната простатна микросъдова плътност (MVD). Подобни са и резултатите от проучване на Hochberg и сътр.

Тези данни са от особена важност, като се има предвид, че при мъже с BPH и хематурия, нивата на MVP в субуретралната зона са значително по-високи, отколкото при пациенти с BPH без хематурия.

Kashif и сътр. са приложили finasteride при 12 пациенти с рекурентна идиопатична простатна хематурия, като кървенето е спряло при всички в рамките на две седмици. Pusher и Miller в сходно изследване са установили, че finasteride е довел до подобрение в степента на кървене при 11 (от 12) болни в рамките на три месеца.

Според Kearney и сътр., обемът на простатата корелира с времето, необходимо за повлияване на хематурията, което е било 2.7 дни (при обем 100 g). Освен това, авторите съобщават за успех при лечението на хематурията finasteride при 31 (от 40) пациенти на терапия с ASA или warfarin.

Foleyо и сътр. в проспективно рандомизирано изследване при идиoпатична простатна хематурия са доказали, че finasteride е довел до отзвучаване на симптоматиката в 86% в сравнение с 37% при плацебо групата. Оперативна интервенция се е наложила при 26% от участниците в плацебо групата и при нито един в групата с finasteride.

Анкета между уролози във Великобритания показа, че 98% от специалистите прилагат finasteride при свързана с простатата хематурия. Само 4% са предписвали finasteride на всички пациенти преди TURP, а 51% са го прилагали селективно при интермитентна хематурия или силно увеличена простата.

Проучване на Ozdal и сътр. показа, че приемът на finasteride в доза 5 mg дневно за период от четири седмици преди TURP намалява сигнификантно кървенето на грам тъкан (7.6 ml срещу 14 ml в контролната група).

Donohue и сътр. са сравнили finasteride 5 mg с плацебо за период от две седмици преди TURP, като са установили значително по-малко намаление на кръвозагубата на грам тъкан (2.65 g срещу 4.65 g).

Hagerty и сътр. са приложили finasteride за период от четири седмици преди TURP. Честотата на следоперативно кървене при пациенти с >30 g резецирана тъкан е била 8.3% срещу 36.8% в контролната плацебо група. При finasteride е отчетено и намаление на честотата на хемотрансфузии (0 срещу 16%).

Резултати от голямо рандомизирано и контролирано изследване показаха, че приемът на dutasteride за период от 2-4 седмици преди TURP не намалява кръвозагубата и MVD в сравнение с плацебо. Подобни са били и резултатите при прилагането на медикамента за период от пет седмици преди TURP.

2. Антифибринолитици

- tranexemic acid е синтетично производство на аминокиселината лизин, който се свързва с плазминоген и инхибира активирането на плазмин, разграждащ съсирека. По този начин, tranexemic acid стабилизира процеса на кръвосъсирване.

Aminocaproic acid (аминокапроновата киселина) действа по подобен механизъм, но е по-малко потентна.

Препоръчваната доза tranexemic acid е 1 g четири пъти дневно, до максимум 6 g. Дозировката трябва да се намали при пациенти с бъбречно увреждане. След TURP, медикаментът може да се приложи и интравезикално.

Резултати от проучване показаха, че tranexemic acid 2 g перорално три пъти дневно, започнати сутринта преди операцията, намалява сигнификантно оперативната кръвозагуба (128 срещу 250 ml), оперативното време (36 срещу 48 min) и използваната иригационна течност (15 срещу 18 l), в сравнение с плацебо.

В подобно рандомизирано контролирано проучване включващо 100 пациенти, при 52 е приложна tranexemic acid 1 g три пъти дневно от първия следоперативен ден. Данните сочат намаление на вторичната кръвозагуба от 56% (в контролната група) на 24% (в активната група), както и сигнификантно намаление на честотата на рехоспитализация.

Няколко изследвания показват, че краткосрочното периоперативно приложение на транексаминова киселина при високорискови пациенти намалява честотата на тромботични усложнения.

Мястото на антифибринолитиците за превенция на кървене при TURP изисква допълнителни проучвания, но те могат да се използват при пациенти, които са с повишен риск за кървене.

3. Топикални медикаменти. Локалното аплициране на adrenaline е метод с доказана ефективност при операции в оториноларингологията. Schelin и сътр. предложиха нов метод за превенция на кръвозагуба при TURP и локално обезболяване - интрапростатно инжектиране на mepivacaine плюс adrenaline непосредствено преди микровълнова TURP.

Резултатите от малко проучване показаха, че описаният метод е свързан със 70% намаление на кръвозагубата (108 срещу 354 ml). Освен това, при 10 (от 11) пациенти, които са получили комбинацията mepivacaine/adrenaline, не се е наложила следоперативна иригация.

Ограничаване на свързаната с TURP кръвозагуба

1. Нови технологии на бримките и електродите. През последните години съществува голямо разнообразие от резектоскопски бримки и електроди, някои от които имат по-добри хемостазни функции.

Въпреки разнообразието в терминологията, електродите могат да бъдат разделени в следните групи: тънки бримки за резекция на тъкан, плътни електроди за изпаряване на тъкан и дебели хибридни бримки, които могат да изпълняват и двете функции.

Тънките бримки са свързани с по-голямо интраоперативно кървене, но по-малка тъканна некроза. Дебелите бримки изискват по-голяма енергия и осигуряват по-ефективна коагулация, но за сметка на по-дълбока тъканна некроза и риск за вторично кървене. Изпаряващите електроди осигуряват най-дълбока коагулация.

Gupta и сътр. са извършили рандомизирано сравнение между монополярна резекционна изпаряваща бримка или стандартна режеща бримка при TURP, като са установили по-малка кръвозагуба при използване на първата (52.5 срещу 150 ml, p<0.0001).

При сравнение на TURP с електрокаутеризация или трансуретрална вапоризация на простатата (TUVP) е регистрирано значимо подобрение на хемостазата при TUVP.

Мета-анализ на 11 клинични проучвания, които сравняват TURP с TUVP, показват по-ниска честота на хемострансфузия при TUVP, но за сметка на повече случаи на ретенция на урина.

2. Биполярни електрически генератори. Биполярната TURP доби нова популярност през последните 10 години, най-вече поради напредъка в биполярните устройства. Както и монополярните устройства, те се делят на предназначени за резекция или изпаряване на тъкан, като предимствата и недостатъците им са сходни.

Едно от предимствата на биполярната технология е, че тя използва по-ниски волтажи и теоретично предизвиква по-малко дълбока термична травма. Според производителите биполярната технология подобрява хемостазата чрез допълнителна коагулация около биполярния кръг на електрода. Подобни са и резултатите от някои проучвания, които обаче не показват разликата в честотата на хемотрансфузия.

TUVP може се извърши с биполярни електрогенератори, но към момента липсват данни за дългосрочните ефекти от този метод. По отношение на хемостазата, ефектите са сходни с тези на монополярната TUVP.

3. Лазерните технологии могат да се прилагат за резекция и изпаряване на простатна тъкан, с намалена честота на трансфузии и ретенция на съсиреци, в сравнение с електрокаутеризацията.

- холмиум лазер се използва за енуклеация (HoLEP) или вапоризация на простатата (HoLEP). Gilling и сътр. съобщават за добри резултати и качество на живот при шестгодишно проследяване след операции, извършени е HoLEP. Мета-анализ на Ahyai и сътр. установи, че HoLEP е еднакво ефективен с TURP, но при намален риск за кървене и минимална необходимост от хемотрансфузия.

HoLEP е безопасен при пациенти на терапия с антикоагуланти. Ретроспективен анализ с HoLEP при пациенти с антикоагулантна терапия и уголемени простатни жлези показа много по-малка необходимост от хемотрансфузии в сравнение с TURP и успоредно приложение на антикоагуланти.

- лазери с калий-титанил-фосфат (KTP) и литиев триборат се прилагат за фотовапоризация на простатата (PVP), което е свързано с много ниска честота на кървене и необходимост за хемотрансфузия, дори при пациенти на терапия с антикоагуланти.

Мета-анализ на клинични проучвания с PVP показа, че крайният изход при средно увеличени простатни жлези е сходен с TURP, при минимална кръвозагуба. Необходими са допълнителни изследвания за оценка на дългосрочните ефекти на PVP, но фактът, че този метод може да се прилага като амбулаторно лечение или еднодневна хирургия, го прави особено подходящ поради намалената заболеваемост и ниските медицински разходи.

- титаниев лазер се прилага за енуклеация и вапоризация на простатата с много добри резултати по отношение на хемостазата и сходни клинични ефекти с KTP, HoLEP и TURP. (ИТ)

Изводи за клиничната практика:

- традиционните рискови фактори за кръвозагуба при TURP са: голям обем на простатата; тегло на резецираната тъкан; вид на използвания инструментариум

- високорискови за масивно кървене са пациенти на терапия с антикоагуланти или антитромботични медикаменти; преустановяването на терапията трябва да е след внимателна преценка на риска и консултация с предписващия лекар

- 5-ARI намаляват простатната микросъдова плътност и интраоперативната кръвозагуба

- лазерните и биполярните технологии за резекция, енуклеация и вапоризация са алтернатива на класическата TURP, като са свързани със сигнификантно по-малка кръвозагуба; те могат да се прилагат с успех при пациенти на терапия с антикоагуланти и антитромботични медикаменти

- новите технологии позволяват извършването на операцията под формата на еднодневна хирургия и дори в амбулаторни условия, което намалява значително медицинските разходи

Използван източник:

1. Kavanagh L., Jack G., Lawrentschuk N. Prevention and management of TURP-related hemorrhage www.medscape.com