Новини от АСС 2012



01/05/2012

Симпатикова ренална денервация, терапията с костно-мозъчни клетки при хронична исхемична болест на сърцето и транскатетърно протезиране на аортна клапа бяха едни от най-дискутираните теми в рамките на тазгодишната научна сесия на Американския кардиологичен колеж (ACC), проведена в Чикаго (1).

Интересни резултати ни дава дългосрочното проследяване на проучвания със симпатикова ренална денервация (селективна билатерална ендоваскуларна денервация на бъбречните симпатикови нерви) при резистентна артериална хипертония (АХ) - част от пациентите, които първоначално не отговарят на терапията (non-responders), всъщност показват значително намаление на стойностите на артериалното налягане (АН), но в рамките на няколко месеца след интервенцията. Тя е проведена с катетърната система за ренална денервация чрез радиофреквентна аблация Symplicity.

От 45 болни, преценени като non-responders непосредствено след денервация на реналната артерия в проучването Symplicity HTN-1, 58% отговарят на терапията (=/>10 mmHg спад на систолното АН) три месеца след процедурата, 64% - до края на първата година, 82% - до края на втората година и 100% - в рамките на три години.

Получените резултати са от голямо значение за ефективността и сферата на приложение на реналната денервация, но все още нямат логично обяснение. Друга находка от тригодишното проследяване в Symplicity HTN-1 е, че ефектът от процедурата е траен и значим в различните подгрупи.

В рамките на АСС 2012 бяха демонстрирани резултатите от най-голямото до момента проучване с автоложна терапия с костно-мозъчни стволови клетки на фона на хронична исхемична сърдечна недостатъчност (СН) - FOCUS-CCTRN.

Като цяло проучването е негативно - не се наблюдава значим ефект върху предопределените първични крайни цели: промяна в левокамерния (ЛК) телесистолен обем (ЛКТСО), максималната кислородна консумация или размера на исхемично засягане на миокарда, оценен със SPECT (single photon emission computed tomography, единична фотонно-емисионна компютърна томография).

Обхванати са 92 участници с исхемична болест на сърцето (ИБС), фракция на изтласкване (ФИ) на ЛК </=45%, лимитираща стенокардия и/или застойна СН, наличие на перфузионен дефект при SPECT и липса на реваскуларизационен потенциал.

Болните са рандомизирани на аспирация на костен мозък с трансендокардно инжектиране на 100 милиона костно-мозъчни клетки или на плацебо в съотношение 2:1.

Допълнителен анализ, извън първичните крайни цели, обаче, установява повишение на ФИ с 1.4% на фона на активно лечение в сравнение с 1.3% намаление на ФИ в плацебо групата, даващо значима обща разлика от 2.7%. Това повишение на ФИ е в положителна корелационна зависимост от процентното съотношение на CD 34 и CD 133 клетките в костно-мозъчните проби.

Така проучването подчертава значението на определени подклетъчни типове и въпреки общо негативните си резултати, очертава потенциално положително направление за развитие на костно-мозъчната терапия в бъдещи проучвания.

Ключово проучване в областта на белодробната тромбемболия (БТЕ), представено на АСС 2012, е EINSTEIN PE. То демострира, че пероралната антикоагулация с rivaroxaban е поне толкова ефективна, колкото приложението на ниско-молекулярен хепарин (НМХ), последван от warfarin, при пациенти с БТЕ.

Освен това на фона на rivaroxaban значимото кървене и особено интракраниалните и ретроперитонеалните кръвоизливи са намалени с 50% спрямо считаната до момента за стандартна терапия. Една от подгрупите, в които редукцията на честотата на кървене е особено изразена, е тази при възраст >74 години.

Проучването обхваща 4 832 участници с остра симптомитачна БТЕ със или без дълбока венозна тромбоза. Честотата на рецидивите на симптоматичен венозен тромбемболизъм (първичната крайна цел) е еднаква в двете изследвани групи.

Уникалното в EINSTEIN PE е, че rivaroxaban е прилаган самостоятелно, в повишена доза през първите три седмици, а не както в други проучвания досега - едновременно с НМХ в първата фаза и после - сравнение с антагонист на витамин К.

Отново в сферата на БТЕ – малкото пилотно проучване MOPETT показа ефективност на половината от стандартната доза фибринолитик (тъканен плазминогенен активатор – tPA) при 121 пациенти с остра субмасивна БТЕ.

След рандомизиране, половината от групата получават редуцираната доза тромболитик и намалена с 20-30% доза на антикоагулантна терапия, а останалата част – стандартна антикоагулантна терапия.

След 28 месеца на проследяване, развитие на пулмонална хипертония (първична крайна цел на проучването) се наблюдава при 16% от групата с тромболиза, в сравнение с 57% в контролната група (р<0.001). Кървене не е наблюдавано по време на проследяването. Болничният престой е значително скъсен при пациентите с проведена фибринолиза.

Настоящите ръководства препоръчват провеждането на фибринолиза при болни с остра БТЕ единствено при масивна форма, на фона на хемодинамична нестабилност. Резултатите от цитираното проучване предполагат полза от промяна в общоприетите стратегии, но до по-широкото приложение на този нов подход е необходимо натрупването на допълнителни доказателства за ефективност и безопасност.

Интракоронарното приложение на abciximab в инфарктната зона води до статистически значимо, макар и малко, намаление на големината на инфаркта при пациенти с обширен преден МI с елевация на ST сегмента (STEMI), показаха резултатите от проучването INFUSE-AMI.

В същото проучване аспирационната тромбектомия не повлиява съществено големината на инфарктната зона. Нито интракоронарно приложеният abciximab, нито тромбектомията повлияват 30-дневната миокардна репефрузия, резолюцията на ST сегмента и честотата на значими неблагоприятни сърдечносъдови събития (МАСЕ).

Проучването обхваща 452 участници, в рамките на четири часа от началото на симптоматиката на STEMI, с оклузия в проксимален или среден сегмент на LAD (left anterior descending, лява предна десцендираща) коронарна артерия. При всички пациенти е проведена първична перкутанна коронарна интервеция (РСI) на фона на антикоагулация с bivalirudin.

Големината на инфаркта на 30-ия ден е оценена с помощта на магнитно резонансно изобразяване (MRI). На фона на интракоронарно приложение на abciximab тя е 15.2% от ЛК маса, а при липса на такава перипроцедурна инфузия - 17.5% (р=0.03).

Плановата хирургична реваскуларизация (аорто-коронарна байпас хирургия - CABG) при пациенти с дву- и триклонова болест е свързана с 20% по-ниска четиригодишна смъртност в сравнение PCI, показаха резултатите от обсервационното проучване ASCERT, оповестени на АСС 2012.

Анализът на показателите на 190 000 участници на възраст над 65 години показа, че дългосрочните предимства на CABG са независими от влиянието на възрастта, пола, наличието на диабет тип 2, бъбречна недостатъчност и белодробно заболяване.

Проучването отразява реалната клинична практика (поне в САЩ) с имплантация на медикамент-отделящи стентове (drug-eluting stents - DES) при 78% от групата с проведена PCI.

На 30-ия ден по-висока обща смъртност се наблюдава след CABG, до края на първата година смъртността в двете групи се изравнява, на втората и на четвъртата година предимството по отношение на общата смъртност е в полза на CABG – над 20% относително намаление по този показател в сравнение с PCI.

Както при повечето обсервационни проучвания, данните от ASCERT трябва да се интерпретират внимателно, тъй като в тези случаи никога не може да се изключи напълно влиянието на предварителната селекция на пациентите.

Резултатите от PARTNER B на втората година от проследяването, показват, че ползите по отношение на смъртността и честотата на хоспитализациите, редукцията на симптоматиката и подобрение на хемодинамиката, на фона на транскатетърно имплантиране на аортна клапа (ТАVI) Sapien спрямо оптимална медикаментозна терапия, се задържат.

Смъртността в края на втората година в групата на медикаментозна терапия е 68% в сравнение с 43.3% в ТАVI групата (р<0.0001). Така необходимият брой лекувани в продължение на две години пациенти за предотвратяване на един епизод на обща смъртност достига безпрецедентно ниската стойност от четири.

По време на АСС 2012 бяха докладвани и двугодишните резултати от PARTNER A, които показват че дори и ниската степен на паравалвуларна регургитация е свързана с увеличение на смъртността.

PARTNER A сравнява ТАVI с класическото хирургично аортно клапно протезиране (АVR) като в края на двугодишня период на проследяване двете групи не се различават значимо помежду си по отношение на общата смъртност.

Перипроцедурните инсулти, усложняващи ТАVI, намаляват при дългосрочното проследяване и стават сравними по честота между двете групи, а благоприятните хемодинамични ефекти се задържат.

Паравалвуларната инсуфициенция, като ранно усложнение на интервенцията, е присъща единствено при ТАVI и липсва при хирургичния подход. Връзката на този тип регургитация (дори и изразена в лека степен) с дългосрочната преживяемост е изненадваща за изследователите.

Степента на парапротезна инсуфициенция показва корелационна зависимост със смъртността, но дори и лекостепенната регургитация повлиява неблагоприятно прогнозата - 39.2% двугодишна смъртност при лекостепенна паравалвуларна регургитация в сравнение с 24.8% при липса на такава (р<0.001).

Значимостта на тези резултати е голяма, тъй като 40% от пациентите в ТАVI групата имат лекостепенна парапротезна инсуфициенция след имплантация и още 10% - умерена или високостепенна регургитация.

Предполага се, че с натрупването на повече опит при тази интервенция, с усъвършенстване на дизайна на транскатетърните клапи и подобрение в изобразителните методи, случаите с паравалвуларна регургитация ще намалеят значително.

От друга страна, обаче, това означава, че потенциалното преодоляване на този проблем би намалило смъртността наполовина и би превърнало ТАVI в по-ефективна интервенция в сравнение с хирургическото лечение. (ЯС)

Използван източник:

1. www.theheart.org/conferences/acc/2012.do