Неспецифични болки в долната част на гръбначния стълб



01/05/2012

Неспецифичните болки в долната част на гърба (в поясно-кръстната област) се дефинират като болки, които не могат да бъдат свързани със специфична патология като възпалителни заболявания, остеопороза, фрактура, структурни аномалии, инфекции и тумори, радикулерен синдром и синдром на cauda equinа (СЕS).

В развитите страни, болките в долната част на гръбначния стълб са важен здравен проблем с нарастваща честота. Повечето хора имат поне един епизод на остри болки в лумбално-сакралната област през живота си, като се счита, че тази вероятност достига 84%. В около 23% от случаите болките хронифицират, като 10-12% от пациентите с хронични болки в долната част на гърба могат да имат различна степен на инвалидизация.

Засягат се всички възрастови групи. В миналото, повечето експерти са считали, че юношите не страдат от неспецифични болки в гърба. През последните години, проведените многобройни проучвания в тази област (над 50 епидемиологични изследвания) доказват, че разпространението на този проблем сред подрастващите е съпоставимо с това при възрастните.

В младата възрастова група, обаче, болките в гърба не повлияват качеството на живот (с изключение на случаите на често рецидивиращи и/или на болки с множествена локализация).

Резултатите от епидемиологично изследване, проведено във Великобритания, показват, че годишната честота на консултациите по повод на болки в кръста е средно 417 на 10 000 регистрирани болни.

Най-ниска е заболеваемостта във възрастовата група до 14 години – 30 на 10 000, най-висока е във възрастовата група 45-64 години – 536 на 10 000. Подобни са данните и за Франция.

Много възрастните също страдат от болки в кръста, като тази патология значимо влошава качеството им на живот и се асоциира със сигнификантна степен на инвалидизация.

При близо една четвърт от пациентите болките в гърба хронифицират. Около 30% от болните не се възстановяват напълно след една година от началото на оплакванията. При тези, при които симптомите не се повлияват и след третия месец, само 40% се възстановяват напълно в рамките на 12 месеца. Преобладаващата част от пациентите имат рецидивиращи болки в гърба. Повечето рецидиви са самоограничаващи се и не са свързани със сериозна подлежаща патология.

Около 22.8% от пациентите с болки в гърба търсят лекарска помощ, като 11.6% се обръщат към общопрактикуващите си лекари и 6.4% към специалисти.

Рискови фактори за болки в гърба

Хората с дегенеративни промени в дисковете на лумбалните прешлени и стесняване на междупрешленните пространства (установено с магнитно резонансно изобразяване), както и тези с наднормено тегло и затлъстяване, имат почти два пъти по-висок риск за болки в кръста.

Многобройни проучвания показаха, че механичните натоварвания, свързани с работата и физическото натоварване, не са предразполагащи фактори за появата на болки в гърба, с изключение на случаите с обездвижен начин на живот, подложени на необичайно за тях натоварване.

Предполага се, че генетичните фактори също могат да предразполагат към тази патология (поради нарушена перцепция за болка). Наследственост се открива в 30-45% от случаите. Ролята на възпалителните цитокини (TNF alpha) и растежните фактори (NGF) предстои да бъде изяснена.

Различават се остра (с продължителност до шест седмици), подостра (между шест и 12 седмици) и хронична болка в гърба (продължителност над три месеца). В допълнение, за характеризиране на болката се използват степени за градиране на нейната интензивност и тежестта на инвалидизацията, до която води.

По-интензивната болка, както и хроничната болка в гърба, по-често се асоциират с отсъствие от работа, депресия, използване на опиоидни аналгетици и нарушено качество на живот.

Преди повече от 10 години е направен опит да се идентифицират рисковите фактори за хронифициране на болката в гърба. Така наречените „жълти светлини” включват неадекватно отношение на пациента към заболяването (опасения от страна на болния, че болката е резултат от тежко заболяване), неадекватно поведение (отричане на заболяването), затруднения на работното място и в емоционален план.

Резултатите от системен анализ доказват, че основните предиктори, свързани с наличието на персистираща и инвалидизираща болка в гърба, са невъзможност за справяне с болковия синдром, наличие на функционални и психични нарушения, нисък здравен статус.

Превенция

Данните от различни проучвания показват, че единствената ефективна стратегия за превенция на рецидивите, е редовната физическа активност. Използването на помощни устройства, ергономични средства и интервенции за намаляване на натоварването, няма ефект.

Диагноза и изследвания

Основните диагностични методи включват анамнеза и физикален преглед. Анамнезата заема важно място, тъй като тя дава възможност за идентифициране на пациентите, при които болковият синдром е част от системно, неопластично или мускулноскелетно заболяване, засягащо гръбначния стълб (изключване на подобна патология), и разграничаването им от тези с неспецифичен характер на болката в гърба (изключване на увреждане или компресия на периферните нерви).

Рисковите фактори, свързани с подлежащо соматично заболяване, са известни като „червени светлини” и включват консумативен синдром със значима загуба на тегло, анамнеза за злокачествено заболяване, болка през нощните часове, фебрилитет, тежка травма, възраст над 50 години, затруднена микция, прогресираща неврологична симптоматика, злоупотреба с наркотични вещества, лечение със системни кортикостероиди.

Женският пол, възраст над 70 години, травма и лечение с кортикостероиди са сред основните фактори, асоциирани с висок риск за развитието на остеопороза и фрактура на прешлените.

По отношение на неоплазмите, възрастта над 50 години, анамнестични данни за злокачествено заболяване, необяснима загуба на тегло и неповлияване от конвенционалната терапия, са характеристики с висока предиктивна стойност.

След изключване на подлежаща органична патология като възможна причина за болките в гърба, следващата стъпка включва определяне на интензивността на болката, наличието на функционални нарушения и установяването на евентуални предразполагащи фактори за хронифициране.

Магнитно резонансното изобразяване (МРИ, MRI) може да се прилага с диагностична, предиктивна, прогностична цел, както и за оценка на тежестта на клиничната симптоматика и за избор на терапия.

Според повечето експерти, образните изследвания трябва да бъдат запазени за пациенти с прогресираща отпадна неврологична симптоматика или при съмнение за органично заболяване.

Резултатите от системен анализ показаха, че при болни, при които не се откриват „червени светлини” и са били проследени през следващите шест месеца с визуализиращи техники, болката е имала неспецифичен характер.

Трябва да се има предвид, че използването на образни изследвания може да доведе до ненужни хирургични интервенции. Освен това, някои техники са свързани с радиационно натоварване и с поставянето на дигнози, които не винаги са причина за болките в гърба.

Терапия

За купиране на неспецифичните болки в гърба се препоръчва редовно спортуване, paracetamol, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), мускулни релаксанти (като терапия на втори избор поради нежеланите лекарствени ефекти) и леки опиодни аналгетици (при селектирани случаи).

Някои автори препоръчват локални средства и топлинни процедури за облекчаване на болката. Системните кортикостероиди не са показани за лечение на остра болка в гърба.

При хронични болки в гърба, терапевтичните интервенции включват нестероидни противовъзпалителни медикаменти, леки опиодни аналгетици (кратки курсове), редовно физическо натоварване (спорт).

Терапия на втори избор са рехабилитация, аналгетици, силни опиоидни аналгетици и когнитивна поведенческа терапия. Някои автори препоръчват и антидепресанти, но техният ефект е незначителен при сериозни нежелани странични реакции.

Физиотерапевтични техники като електротермотерапия и перкутанна радиофреквентна термокоагулация в областта на прешленните дискове не се препоръчват.

Приложението на хирургичните интервенции е ограничено. Данните от сравнителни проучвания между интензивната рехабилитация и хирургичното лечение показват сходни терапевтични резултати в кратък и дългосрочен план при значимо повече усложнения, свързани с хирургичното лечение.

Пациентите с хронична болка в гърба, които не отговарят на конвенционалната терапия, трябва внимателно да бъдат проследени и при необходимост повторно изследвани, включително и с образни техники, в случай че е пропуснато структурно нарушение, което може да бъде отстранено хирургично.

Болните с клинична симптоматика, рефрактерна на конвенционалната терапия, трябва да бъдат насочени към специалисти по болката. Подходът към всеки пациент трябва да бъде строго индивидуален.

През последните години познанията в тази област непрекъснато се разширяват. Основните насоки, по които се работи са:

1. Генетика:

- Адаптиране на терапията въз основа на генетичните фактори, детерминиращи фармакокинетиката и фармакодинамиката на прилаганите медикаменти

- Индивидуален подход в медикаментозното лечение чрез прилагането на епигенетични техники

2. Фармакотерапия:

- Приложение на опиоидни аналгетици с периферно действие

- Използване на нови биологични средства като специфични инхибитори на невроналния растежен фактор

3. Централна нервна система:

- Изясняване в детайли на процесите в ЦНС, асоциирани с ноцицепцията, аналгезията и тяхната модулация

4. Терапия:

- Осигуряване на пълно съдействие от страна на пациентите

- Обучаване на болните в преодоляване и справяне с болката (когнитивна поведенческа терапия)

5. Нови образни техники:

- Молекулярни образни техники

- Кинетично магнитно резонансно изобразяване. (КД)

Използван източник:

1. Balague F., Mannion A., Pellise F. et al. Non-specific low back pain. Lancet 2012; 379: 482-491 www.thelancet.com