Медикаментозната терапия е препоръчвана при стабилна ангина пекторис



01/05/2012

Перкутанната коронарна интервенция (PCI) при стабилна ангина пекторис (САП) не намалява смъртността в сравнение с оптималната медикаментозната терапия, като инвазивният метод не понижава и риска за нефатален миокарден инфаркт (МI), спешна реваскуларизация или рецидивираща ангина, показа системен обзор и мета-анализ на данните от осем проспективни клинични проучвания, публикувани в списание Archives of Internal Medicine (1).

Според автора д-р David Brown, тези резултати подкрепят препоръките за начално медикаментозно лечение на болните със САП вместо директното им прехвърляне към катетъризационната лаборатория.

В редакционния коментар, William Boden водещ изследовател в проучването COURAGE*, подчертава, че инвазивните интервенции при САП струват милиарди долари годишно и ако те не дават допълнителна полза по отношение на значимите сърдечносъдови събития, насочването към агресивна медикаментозна терапия би довело и до значителни икономии в системата на здравеопазването (2).

Мета-анализът обхваща 7229 пациенти, като пет от проучванията включват болни със САП и/или исхемия при стрес тест, а в три са включени случаи със САП след MI. Средното проследяване е 4.3 години, като общо са починали 649 души - 322 (8.9%) в групата с PCI и имплантиране на стентове и 327 (9.1%) от пациентите на оптимална медикаментозна терапия.

Нефаталният МI е със сходна честота в двете групи - 8.9% при тези с начална коронарна интервенция и 8.1% от лекуваните медикаментозно. Честотата на непланирана реваскуларизация е 21.4 срещу 30.7% в групата на лекарствена терапия. Отчетена е тенденция към по-ниска честота на рецидивираща стенокардия при оптимално медикаментозно лечение. Нито един от разглежданите показатели не достига статистическа значимост.

Досега публикуваните подобни мета-анализи показват противоречиви резултати, тъй като в някои от проучванията е прилагана перкутанна коронарна балонна ангиопластика (това е времето преди въвеждането на стентовете) или медикаментозна терапия, която не отговаря на съвременните международни указания за поведение при САП.

Поради това, авторите на настоящия мета-анализ са включили само рандомизирани проучвания**, в които поне половината от пациентите в интервенционалната група са стентирани. В другата група е прилагана оптимална медикаментозна терапия при САП, която включва: ацетилсалицилова киселина, статин, ACE инхибитор и бета блокер.

Това е едно осъвременено сравнение между инвазивната и консервативната стратегия при САП, което показва, че при оптимизиране на консервативния подход ползите от него се изравняват с резултатите от инвазивното лечение.

Д-р Ted Bass от университета във Флорида, вице-президент на американското Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), в коментара си за heartwire (3) изтъкна, че този мета-анализ ни дава твърде малко нова информация.

Според него, интервенционалистите знаят, че стентирането при САП не понижава смъртността и МI, а ползите от инвазивния подход са при пациентите с МI със ST елевация (STEMI) и при острия коронарен синдром (ОКС). Данните от регистрите в последните години показват прецизиране на показанията за интервенциии при САП.

Ролята на коронарната интервенция не следва да се свежда до лечение на острите коронарни инциденти, подчертава Bass. При редица пациенти с ангина пекторис, въпреки оптимизираното медикаментозно лечение, симптомите са тежки и персистират - решението при тях остава интервенционалният подход. Такива болни като цяло не се включват в рандомизираните проучвания.

Основна слабост на проведените досега проучвания при САП, е че рандомизирането става след коронарна ангиография и познаването на коронарната анатомия оказва влияние върху решението за избор на лечение.

За да се избегне подобна ,,пристрастност”, американският National Heart, Lung, and Blood Institute финансира осемгодишното проучване ISCHEMIA* с около 8000 пациенти (включително такива с доказана индицируема миокардна исхемия или сцинтиграфски дефект в перфузията).

Болните с данни за исхемия са подложени на КТ коронарна ангиография за изключване на стволова стеноза и за потвърждаване на обструктивна коронарна болест. От това проучване се очаква да отговори на въпроса има ли полза от интервенциите при САП. (ДС)

Изводи за клиничната практика:

- Представените данни показват, че няма доказана полза от интервенционалния подход при САП в сравнение с началната оптимална медикаментозна терапия и коронарната интервенция не би следвало да е средство на първи избор за тези болни

- Необходим е индивидуален подход при всеки пациент за оптимизиране на терапията и евентуално последващо насочване за интервенция. В големи проучвания с данни от американските национални регистри се отчита, че по-малко от половината пациенти, подложени на коронарна интервенция, са били на оптимална медикаментозна терапия, като постпроцедурно броят им достига едва 2/3 (4)

- Този мета-анализ не отчита някои от резултатите на проучванията, като например значимото намаляване на рецидивиращата ангина през първата и третата година при инвазивно третирани пациенти (COURAGE), което оставя открит въпросът дали перкутанната ангиопластика не подобрява в по-голяма степен качеството на живот на пациентите със САП

* Акроними на клинични проучвания:

COURAGE - Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation

ISCHEMIA - International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01471522

**В мета-анализа са включени данните от проучвания като COURAGE, OAT (Occluded Artery Trial) и BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes)

Използвани източници:

1. Stergiopoulos K., Brown D. Initial coronary stent implantation with medical therapy vs. medical therapy alone for stable coronary artery disease. Arch Intern Med 2012; 172:312-319 http://archinte.ama-assn.org

2. Boden W. Mounting evidence for lack of PCI benefit in stable coronary heart disease. Arch Intern Med 2012; 172: 319-321

3. Bass T. No mortality or MI benefit in stable CAD patients treated with PCI: New meta-analysis. Heartwire, February 2012 www.theheart.org/section/heartwire.do

4. Borden W., Redberg R., Mushlin A. et al. Original contribution patterns and intensity of medical therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention. JAMA 2011;305(18):1882-1889 http://jama.ama-assn.org