Клиничен случай: Вирусен менингит с вирус-неутрализиращи антитела срещу вируса на западно-нилската треска в България



01/05/2012

Представяме ви клиничен случай на вирусен менингит в България, при който през 2011 година установихме не само повишени нива на антивирусни имуноглобулин М (ИгМ, IgM) антитела в серума, показателни за остра инфекция, но тяхната специфична насоченост срещу вируса на западно-нилската треска (West Nile virus - WNV) бе потвърдена чрез неутрализиране на вируса.

Инфекцията с WNV в повечето от случаите протича безсимптомно (80%) или като леко фебрилно състояние.

Невроинвазивното заболяване (енцефалит, менингит или полиомиелит) е най-тежката форма на западно-нилската треска. Предполага се, че на един пациент с инфекция на централната нервна система („върха на айсберга”) се падат около 2000 заразени с WNV, но с безсимптомно или субклинично протичане на заболяването.

От случаите с клинично изявено заболяване от 1 до 5% развиват неврологични усложнения, чиято честота е по-голяма при пациентите над 50 години или при тези с имуннодефицитни състояния. Липсва ефективна ваксина за превенция на инфекцията.

Първите случаи на невроинвазивно заболяване (вирусен енцефалит и менингит, причинени от невротропния WNV) са описани по време на епидемичен взрив в Израел през 1957.

През лятото (юли-средата на август) на 2011 бе официално съобщено от СЗО* за пациенти със западно-нилска треска в Албания, Гърция, Румъния, Израел и някои републики в Руската федерация (1).

България попада в географския ареал за циркулация на вируса. Предвид епидемичните взривове по долното поречие на Дунав и в северозападната част на Гърция, случаи на тази трансмисивна инфекция не могат да бъдат изключени и в съответните географски райони на нашата страна.

Затова, ние започнахме от 2008 година системни вирусологични проучвания на пациентите с вирусен менингит с неизяснена етиология. Над 600 клинични случая бяха изследвани за периода 2008-2011 с ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) за доказване на анти-вирусни ИгМ антитела (Euroimmun, Германия www.euroimmun.com).

Само при една пациентка установихме не само антивирусни ИгМ антитела в динамика - със значителна разлика в нивата на антителата в първата серумна проба (взета в острия стадий на инфекцията) и втората проба (взета в реконвалесцентния период), но и потвърдихме специфичността им чрез неутрализиране на вируса на западно-нилската треска при култивиране.

Жена на 50 години от Русе постъпва през февруари 2011 година в инфекциозното отделение на МБАЛ Русе. Заболяването започва пет дни по-рано с повишена температура до 39 градуса, втрисане, силно главоболие, гадене, повръщане, дразнене от светлината и обща отпадналост.

В деня на хоспитализацията болната е в средно тежко общо състояние, със субфебрилитет 37.3 градуса, интоксикирана, с изразена фотофобия, контактна и адекватна. От физикалното изследване се установяват умерено хиперемирани небни дъги, слабо изразена вратна ригидност и двустранно набелязан симптом на Керниг.

В следващите четири дни болната става афебрилна, но после отново е с фебрилитет до 37.8 градуса, който продължава да поддържа и в следващите три дни, след което остава трайно афебрилна.

В първите три дни след хоспитализацията е с гадене и по 2-4 повръщания. Съобщава за шум в ушите при движение на главата и световъртеж при изправяне. Оплаква се от главоболие, което започва от челната област и продължава към тила, но то постепенно отзвучава. Неврологичната симптоматика също бързо отзвучава.

Лабораторните изследвания установяват само ускорена СУЕ 59 мм в началото, 29 мм и 48 мм по-късно (при нормален брой левкоцити), понижен брой на сегментоядрените левкоцити 43-44%, повишен брой лимфоцити – 42% и повишени нива на чернодробните трансаминази АСАТ и АЛАТ (АСАТ 68; 21; АЛАТ 116; 43).

Двете ликворни проби, взети съответно на 7.02. и на 16.02., са със следните находки**:

I проба - левкоцити 5х106/l, протеин 0.71 g/l, глюкоза 2.66 mmol/l, хлориди 125 mmol/l, реакция на Панди (-) отр. и реакция на Ривалта (+) пол.

II проба - левкоцити 3х106/l, протеин 0.46 g/l, глюкоза 2.96 mmol/l, хлориди 127 mmol/l, Панди (-) отр. и Ривалта (-) отр.

Микробиологичните изследвания на ликвор, кръв и урина не откриват бактерии. Серологичното изследване за грип с имунохроматографски тестове установява антитела срещу грип В вируса, което обаче по-късно не се потвърди в Националната референтна лаборатория към НЦЗПБ в София, където след прилагане на ELISA резултатът беше отрицателен за грипни вируси А и В.

Приета беше окончателна диагноза вирусен менингоенцефалит с неуточнена етиология.

Проведено беше лечение с оселтамавир, цефтриаксон и рифампицин, симптоматични и поддържащи медикаменти. Пациентката беше изписана на 21.02. в добро здравословно състояние, афебрилна, без главоболие.

След изписването на болната, изследването на двете серумни проби (в острия стадий на невроинфекцията и две седмици по-късно) с ELISA тестове за широка гама бактериални и вирусни причинители, показа повишени нива на моноспецифични ИгМ антитела срещу вируса на западно-нилската треска – съответно 2.6 U/ml и 3.06 U/ml***, при отрицателни резултати от изследванията за останалите патогени.

Установените антитела бяха характеризирани с вирус-неутрализираща реакция (ВНР), която потвърди тяхната специфичност.

Обсъждане

Западно-нилската треска е вирусна инфекция, която се предава посредством комари, най-често от родовете Culex и Aedes (инкубационният период е 3 до 14 дни). Циркулирането на вируса в природата се поддържа от цикъл между птиците, повечето от които прелетни, които служат за резервоар на инфекцията и орнитофилните комари.

При хората, освен с комари, вирусът може да се предаде и при кръвопреливане или трансплантация на органи от инфектирани донори.

Вирусът, причинител на западно-нилската треска, принадлежи към сем. Flaviviridae, към което се отнасят още вирусите, причиняващи денга, жълта треска, кърлежов енцефалит, японски енцефалит. Две са основните филогенетични групи, към които принадлежат известните до момента вируси, причиняващи треската Западен Нил.

Първата група включва вируси, които циркулират основно в Северна Америка, но има и вируси, описани в Европа, Африка и Средна Азия. Втората филогенетична група е съставена главно от вируси с африкански произход. Като правило, въпреки че има и изключения, вирусите от първата група причиняват тежки неврологични инфекции при хората, докато вирусите от втората група се свързват предимно с леки, самоограничаващи се заболявания.

West Nile virus (WNV) е идентифициран за първи път през 1937 в района на Западен Нил, в Уганда. Географските райони за циркулация на вируса (показани са на географката карта в оранжев цвят) са екваториална и средиземноморска Африка, Европа (първият случай в Южна Европа е описан в Албания през 1958 година), Близък Изток, Западна и Централна Азия, Океания (подтип Kunjin) и Северна Америка.

В последните години в съседните на България страни зачестиха случаите на епидемични взривове от доскоро непознатата за нашите ширини вирусна инфекция, причинена от предавания с комари вирус на западно-нилската треска.

В Гърция през 2010 г. са диагностицирани 197 пациенти с енцефалит, менинго-енцефалит и менингит (от общо 262 регистрирани случая на западно-нилска треска), при 33 от които (17%) инфекцията е завършила летално (2).

В Румъния, след големия епидемичен взрив през 1998 г. с 393 случая по долното поречие на река Дунав (3), отново през 2010 г. са регистрирани нови 50 случая на западно-нилска треска, от които 10% са с фатален край (4).

В Турция са доказани специфични неутрализиращи антитела срещу вируса на западно- нилската треска при здрави кръводарители през 2010 г. (5), което потвърждава циркулирането на вируса сред хората и в тази страна.

В България няма официално регистрирани случаи на тази инфекция (лабораторно потвърдена диагноза с доказване на вирус-неутрализиращи антитела). Обширно проучване през 1996 година на Камаринчев и сътр., обаче, доказва присъствието на вируса в птици, животни и комари по Черноморското ни крайбрежие и по поречието на река Дунав (6).

През 2010 година ветеринарните власти доказаха антитела срещу вируса при осем животни (коне и магарета) от общо 118 изследвани в северното ни Черноморие (7).

Усилията за превенция на инфекцията с вируса на западно-нилската треска трябва да включват на първо място лична и обществена защита срещу ухапванията от комари, тъй като те са вектори на това трансмисивно заболяване, особено през активния им период (май-октомври).

Населението в застрашените райони трябва да бъде информирано за типичните симптоми на заболяването. Необходим е и епидемиологичен надзор (серологични изследвания) за ранно откриване на заразени птици, животни и хора с вируса на западно-нилската треска.

Доц. д-р Ива Христова

Национален център по заразни и паразитни болести - София

Д-р Доротея Игова

МБАЛ Русе

* Регионалният офис на СЗО за Европа, заедно с Европейския център за превенция и контрол на заболяванията (ECDC), Европейската мрежа за диагностика на “вносните” вирусни заболявания (ENIVD) и Мрежата за контрол на заразните заболявания в Южна Европа и Средиземноморските държави (EpiSouth) наблюдават стриктно регионалната ситуация за инфекции с WNV.

** В ликвора при менингит, причинен от невротропните WNF, са описани следните отклонения: плеоцитоза (мононуклеарна, въпреки че в много ранните стадии на невроинфекцията може да бъде и полиморфонуклеарна), леко повишен протеин и леко понижена глюкоза, които се нормализират в рамките на 10 дни.

За лабораторно потвърждаване на диагнозата ликворът трябва да се изследва за WNF-специфични IgM антитела (препоръчван метод). Взимат се две проби в рамките на 14 дни, тъй като установяването на динамика показва скорошна инфекция. Изследователи съобщават, че вирусните специфични IgM антитела могат да присъстват в цереброспиналната течност на пациентите с невроинвазивна форма на западно-нилската треска не само в острата фаза, но и за период от над 40 дни след това.

*** В серума WNF-специфичните IgM антитела се появяват наскоро след виремията и могат да персистират около шест (или дори повече) месеца след това. Доказването на 4-кратно увеличение в тяхното ниво в рамките на две седмици (серумна проба, взета съответно в острата и в реконвалесцентната фаза) потвърждава наличието на остра инфекция.

За допълнителна информация:

www.westnilefever.com

Използвани източници:

1. West Nile Virus Infection (WNV) in Europe. 16 August 2011 www.who.int/csr/don/2011_08_16/en/index.html

2. Danis K., Papa A., Theocharopoulos G. et al. Outbreak of West Nile virus infection in Greece, 2010. Emerg Infect Dis, 2011; 17 (10): 1868-72 http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/17/10/pdfs/11-0525.pdf

3. Tsai T., Popovici F., Cernescu C. et al. West Nile encephalitis epidemic in southeastern Romania. Lancet 1998, 352 (9130):767-71

4. Neghina A., Neghina R. Reemergence of human infections with West Nile virus in Romania, 2010: an epidemiological study and brief review of the past situation. Vector Borne Zoonotic Dis. 2011; 11 (9): 1289-92 http://online.liebertpub.com/loi/vbz

5. Ayturan S., Aydogan S., Ergunay K. et al. Investigation of West Nile virus seroprevalence in Hacettepe University Hospital blood donors and confirmation of the positive results by plaque reduction neutralization test. Mikrobiyol. Bul. 2011; 45 (1): 113-24

6. Монев В., Ненова М., Камаринчев Б., Сербезов В. Западнонилска хеморагична треска. В кн: Арбовирусни инфекции. Вирусни хеморагични трески и биотероризъм (п/р В. Сербезов, З. Кълвачев); HMI Ltd., В. Търново, 2005, 107-117

7. World Animal Health Information Database. http://web.oie.int/wahis/public.php?page=home