Хронична следоперативна болка



01/05/2012

Хроничната следоперативна болка е едно от най-честите и сериозни усложнения след проведено хирургично лечение (1). Макар че към момента липсва общоприета дефиниция, в клиничната практика най-популярни са предложените от Macrae и Davis критерии:

- болка, появила се след оперативно лечение

- болка с продължителност >2 месеца

- болка, която не се дължи на други причини (инфекция, злокачествено заболяване)

- нова персистираща болка, която е различна по характер от съществуваща такава

Хроничната следоперативна болка е свързана с повишен и продължителен прием на аналгетици, ограничение на всекидневната активност, влошено качество на живот и чести визити при лекар. Не всички операции са свързани с персистираща болка - усложнението варира значително:

Един от основните механизми за хронична следоперативна болка е директното увреждане на нерви, като някои (но не всички) пациенти имат и невропатна болка.

Възпалителните и имунните реакции след увреждането на нервните аксони водят до освобождаване на невротрансмитери. Те действат локално на гръбначния мозък и са свързани със свръхчувствителност, ектопична неврална активност и централна сенситизация.

Централна сенситизация се развива при повтарящи се ноцицептивни стимули, което променя активността в задните рога на гръбначния мозък и усилва сензорното предаване.

Това може да доведе до персистиращи промени в нервната система, като смърт на инхибиторни неврони, заместването им с възбудни аферентни неврони и микроглиално активиране. Тези промени водят до спонтанни симптоми, свързани с невропатна болка, като алодиния и хипералгезия.

Хроничната следоперативна болка се среща при 50% от пациентите, при които има увреждане на нерви и тъкани, като мастектомия, торакотомия и ампутация. Въпреки това, липсва директна връзка между увреждането на нерви по време на хирургично лечение и развитието на това усложнения.

Например, не е установена връзка между увреждането на интеркостални нерви при торакотомия (измерено чрез тестове за нервна проводимост) и появата на хронична болка три месеца по-късно.

Парадоксално, резекцията на ребро, което е свързано с по-голямо увреждане на интеркостални нерви, е свързано с по-малка честота на следоперативна невралгия.

По подобен начин, лезия на интеркостобрахиалния нерв, за който се смята, че е основна причина за хроничната болка след мастектомия, не винаги е свързана с това усложнение.

Хроничната болка след тазобедрена артропластика или хистеректомия не е свързана със загуба на сетивност, което предполага други патологични механизми.

След периферно нервно увреждане се увеличава експресията на натриеви канали и се повишава отделянето на глутамат, което е свързано с вътреклетъчни промени. Те от своя страна водят до продължителна централна сенситизация с повишено генериране на нервни импулси, намален праг за болково усещане и увеличен отговор на периферни стимули.

Рискови фактори

Описани са редица пред-, интра- и следоперативни рискови фактори за развитието на хронична следоперативна болка. Наличието и интензитетът на съществуваща предоперативна болка е рисков фактор за развитието на хронична постоперативна след пластика на хернии, торакотомия, ампутация и мастектомия.

За последните две оперативни интервенции, наличието на предоперативна болка за период >1 месец е предиктор за развитието на следоперативна такава. Рискът за развитие на хронична следоперативна болка след операции на гърдата намалява с 5% за всяка година увеличение на възрастта на пациента.

Налице са и някои генетични фактори, като наличието на единичен нуклеотиден полиморфизъм, кодиращ ензима catechol-O-methyl-трансфераза. Генетични вариации на експресията на ензими, отговорни за синтеза на невротрансмитери в задните рога на гръбначния мозък, са свързани с персистираща болка след лумбална дисектомия.

Продължителните оперативни интервенции водят до по-висок риск за хронична болка, а лапароскопските – до по-нисък. Адювантни интервенции (като лъчетерапия) също са рисков фактор.

Степента на ранна следоперативна болка е важен предиктор за хронична болка, което поддържа хипотезата, че продължителните ноцицептивни стимули в периоперативния период водят до промяна в централната нервна сенситизация.

Превенция

Превантивната регионална аналгезия, приложена в началото на оперативната интервенция с цел продължително следоперативно обезболяване, намалява риска за хронична следоперативна болка при някои видове операции.

Например, предоперативното приложение на епидурална аналгезия преди торако- и лапаротомия намалява риска за следоперативна хронична болка. По подобен начин, паравертебралният блок преди инцизията намалява хроничната болка след гръдни операции и операции на гърдата.

Резултатите от използването на някои медикаменти (gabapentin, ketamine и clonidine) за намаляване на риска за развитие на хронична следоперативна болка са противоречиви.

Данните за приложението на мултимодални техники на аналгезия (комбинация от локална анестезия и gabapentin, или интра-артикулано приложение на bupivacaine, morphine и clonidine) все още са оскъдни. (ИТ)

Използван източник:

1. Searle R. et Simpson K. Chronic post-surgical pain. Cont Edu Anaesth Crit Care & Pain 2010; 10 (1): 12-14 http://ceaccp.oxfordjournals.org