Актуализирани британски* препоръки за лечение на кожен меланом



01/05/2012

Актуализираните британски препоръки за превенция, диагноза и терапевтично поведение при кожен меланом бяха публикувани в списание British Journal of Dermatology (1).

Превенция

Меланомът се причинява главно от периодично интензивно излагане на слънце. Препоръката е да се избягва, особено при деца, слънчевото изгаряне. Хората с по-светла и чувствителна кожа следва да ограничат излагането на слънце (ниво на препоръка I**). С повишен риск са хора с лунички (ефелиди), червена или руса коса, лесно изгаряща кожа, голям брой невуси и тези с фамилна анамнеза за меланом.

Умереното излагане на слънце е ключово за синтеза на витамин D, като често се наблюдава дефицит на „слънчевия витамин”. При липса на изброените рискови фактори умереното излагане на слънце е полезно за организма.

Проучвания показаха, че при британски пациенти с меланом често нивата на витамин D са субоптимални, като при болните със светла кожа те са още по-ниски. Тези пациенти, които са с повишен риск и поради това избягват излагане на слънце, трябва да приемат допълнително витамин D.

Използването на солариум повишава риска за меланом, особено при хора под 35 години, поради което следва да се избягва (I).

Клинична диагноза

Поради сравнително ниската честота и непознаването на заболяването, диагнозата е предмет на специализираната дерматологична консултация. За лекаря от доболничната помощ е важно да насочи пациента към дерматолог в следните случаи:

- Поява на нов невус след пубертета, който се променя по форма, цвят или големина

- Стар невус, който се променя по форма, цвят или големина

- Всеки несиметричен невус, при който могат да се различат три или повече цвята

- Невус, който предизвиква сърбеж или кърви

- Всяка нова кожна лезия, по-специално ако се увеличава на размер, ако е пигментирана или с белези на васкуларизация, а също и лезии с неясна генеза

- Нова пигментирана линия в областта на нокътя, особено ако е предхождана от травма

- Поднокътно растяща лезия

Ранното разпознаване на меланома дава най-добрите шансове за успешно лечение (III, A). Изрязването на лезиите, суспектни за меланом трябва да се извършва от специалист, за да се постигне максимално точна хистологична диагноза, която определя прогнозата и адювантните опции на лечение.

Дермоскопията може да бъде от полза, когато е извършена от опитен клиницист. На пълен преглед на кожата и дерматоскопия следва да се подложат пациенти с атипична меланоцитна лезия или с множество невуси. Чрез дерматоскопия и фотографиране могат да се проследяват в динамика пигментираните лезии.

Скрининг и идентифициране на случаите с висок риск

Хората с повишен риск трябва да се идентифицират и насочат за проследяване към специализирани клиники. Според нивото на риска могат да се разделят на две групи:

- Умерено повишен риск (8-10 пъти по-висок от средния за популацията): предхождащ меланом, голям брой невуси (Ia, B). Пациенти след органна трансплантация (III, B) - трябва да им бъде разяснен рискът и да бъдат обучени да се ,,самоизследват” за промяна във вида на невусите

- Значително повишен риск (над 10 пъти): наличие на гигантски окосмен невус още от раждането (над 20 см в диаметър или 5% от телесната повърхност). Тези пациенти следва през целия си живот да бъдат наблюдавани от експерт дерматолог, тъй като рискът за малигнизация е голям (III, B)

В тази група попадат и хората с документирани три и повече случая на меланом в семейството. В Европа и Северна Америка тези пациенти са с повишен риск и от рак на панкреаса.

При такива случаи трябва да се разяснят специфичните промени, алармиращи за меланом, и да се съветват да се самоизследват. Заснемането на суспектни лезии може да бъде полезно за установяване на измененията. Създадени са и специализирани сайтове с изображения на меланом които могат да бъдат от полза за обучените пациенти (например www.melanoma.com/self_examination.html).

Биопсия при подозрение за меланом

Суспектните за меланом лезии трябва да се фотографират, след което да се ексцизират напълно. Ексцизията следва да се ориентира така, че да може да бъде разширена. Например на крайниците следва да е ориентирана по дългата ос. Ексцизионната биопсия трябва да съдържа целия тумор с периферия от 2 mm нормална кожа и подкожна мастна тъкан.

Частичното изрязване трябва да се избягва (III), а частичното изрязване на меланоцитен невус може да даде клинична и патологична картина, наподобяваща меланом (псевдомеланом). Инцизионна биопсия се допуска в случаите на lentigo maligna на лицето.

След ексцизионна биопсия раната се превързва, без да се затваря до установяване на патохистологичната картина. Препоръчва се всички ексцизирани меланоцитни лезии, независимо от причината, да бъдат изпратени на специализиран патолог.

Не се препоръчва профилактично изрязване на невуси или на малки (<5 cm в диаметър) вродени невуси без да има клинични съмнения за злокачествен тумор (III, D).

Хистопатология

Според изискванията на Royal College of Pathologists, хистопатологичният доклад трябва да включва:

- Клинична информация (локализация на тумора; тип на хирургичната процедура – ексцизия, реексцизия, инцизия или пънч-биопсия; друга клинична информация)

- Макроскопско описание: контур, цвят и големина на тумора и ексцизираната кожа в милиметри

- Микроскопия: наличието и липсата на улцерации (имат прогностична стойност и трябва да се документират); дебелина на тумора; митотичен брой; хистологичен субтип; ръбове на ексцизията

- Прави се стейджинг на тумора по ТNM, AJCC и SNOMED

Сентинелни лимфни възли

Дисекцията следва да се извършва по стандартазиран метод, за да е възможно сравняване на препаратите в различни центрове (III, B). Препоръчва се разполовяване на възела или мултислайс препарати. Трябва да се вземат поне шест поредни среза, въпреки че по-често локализиране на метастазаи се получава при разширена стъпкова секция с имунохистохимия на всяко ниво.

Оцветяване

Използването на хематоксилин и еозин и имунохистохимията са ключови. S100 и Melan A са предпочитаните имунохистохимични реактиви, както и композитни методи като PanMel.

Оценяването на засягането на лимфния възел (ЛВ) от туморната метастаза дава допълнителна прогностична информация. Оценява се отстоянието от капсулата на възела – субкапсуларно или паремхимно, мери се най големият размер на групирани меланомни клетки.

При позитивна биопсия на сентинелни лимфни възли (СЛВ) е необходимо да се изследват всички (ЛВ) на едно ниво, да се отчете броят им и да се регистрира екстракапсуларно разпространение на метастазата, ако има такова.

Лабораторна и образна диагностика

При асимптомни пациенти в първи и втори стадий на меланом рутинните лабораторни изследвания са без диагностична стойност. При тези пациенти компютърната томография (КТ) не допринася за диагнозата, поради това, че дава голяма честота на фалшиво позитивни находки.

Магнитно резонансното изобразяване (MRI) и позитрон-емисионната томография (ПЕТ) не са индицирани. ПЕТ/КТ няма стойност за диагностициране на позитивни СЛВ и органни метастази при първичен меланом (IIа, В).

В трети и четвърти стадий на меланом специализирана мултидисциплинарна комисия следва да планира образните изследвания. КТ на главата, гръдния кош, корема и малкия таз може да изключи метастази и e най-съществено практическо приложение при пациентите в III стадий преди планиране на дисекция на регионални лимфни възли и регионална химиотерапия.

При клинична суспекция за меланом в IV стадий, трябва да се направи КТ на главата и цялото тяло. Допълнителни изследвания могат да се предприемат в зависимост от клиничната картина. ПЕТ/КТ няма диагностична стойност при този стадий на меланом (III, D). При всички пациенти в IV стадий се изследва серумната лактат дехидрогеназа (LDH).

Лечение на първичната лезия

Хирургичната интервенция е единственото дефинитивно лечение на меланома. При позитивна хистология диагностичната ексцизия се разширява на ширина и в дълбочина, за да се осигури пълно изрязване на първичния тумор и да се премахнат евентуални микрометастази. Дълбочината на терапевтичната ексцизия е до мускулната фасция, може да е и под нея.

Латерално границите на ексцизията се определят от дебелината по Breslow, като този подход е базиран на резултатите от пет рандомизирани, контролирани проучвания с участието на около 3300 души. При пациентите с широки граници на ексцизията се наблюдава малко по-добра обща преживяемост.

Адекватността на ексцизията трябва да се потвърди хистологично. Ширината на ексцизията следва да се обсъди с пациента, като се вземат предвид функционалните и козметичните последствия.

Лентиго малигна (ЛМ) и in situ повърхностно разпространяващият се меланом нямат метастатичен потенциал и целта при ексцизията им е да се премахне напълно лезията, с хистологично чисти граници (без да е дефинирана точна хирургична граница).

При тях не е необходимо последващо лечение. ЛМ дава локален рецидив само при 5% от случаите. При in situ меланома рискът за рецидив е свързан с локализацията, като по-често рецидивират тези по крайниците и кожата на гениталиите (Ib, A).

Лимфни метастази

Изследването и третирането на лимфните възли трябва да се осъществява паралелно с хирургичното лечение. Лимфна дисекция се прилага след установяване на лимфни метастази от биопсия на сентинелни лимфни възли (БСЛВ), освен ако не е неизбежа при прорастване на тумора (Ib, A).

При БСЛВ се идентифицира първият лимфен възел, дрениращ кожния регион, от който изхожда меланомът. Провежда се едноетапно с терапевтичната ексцизия. БСЛВ е информативна за прогнозата.

При пациенти с меланом 1.2-3.5 mm по Breslow и позитивна БСЛВ 5-годишната преживяемост е 75% а при негативна БСЛВ преживяемостта за пет години е 90%. БСЛВ се препоръчва при дебелина по Breslow =/>1 mm, въпреки че при 5% от лезиите <1 мм се намират позитивни лимфни възли. Усложненията при БСЛВ са много по-малки (до 5%) в сравнение с пълна лимфна дисекция.

При клинично или радиологично суспектни лимфни възли е възможно да се извърши тънкоиглена или отворена биопсия, въпреки че тези методи могат да доведат до локален рецидив.

При пациенти с положителни лимфни възли се предприема разширена лимфна дисекция от специалист, извършващ минимум 15 аксиларни и ингвинални лимфни дисекции по повод карцином на година.

Локорегионален рецидив на меланом в кожата и меките тъкани

При единична локална или локорегионална метастаза метод на избор е хирургията. При множествени лезии <1 cm добър терапевтичен ефект има третирането с CO2 лазер (carbon dioxide laser).

Прогресиращите кожни лезии, въпреки хирургичната обработка, както и подкожните метастази, следва да се подложат на локална химиотерапия с мелфалан и актиномицин Д (IIb, B). Последните проучвания с добавяне на тумор некротизиращ фактор (TNF) към мелфалан не показват предимство, сравнено с монотерапията с мелфалан.

При пациентите, при които няма друго решение за контролиране на болестта, е уместно прилагането на лъчетерапия. В процес на изпитване е електрохимиотерапия с интралезионно прилагане на блеомицин.

Адювантна терапия

Няма доказани ползи за преживяемостта от адювантната химиотерапия при пациенти с меланом. Адювантната терапия с интерферон е в процес на проучване, като все още не са установени дозовите режими и продължителността на лечението. Няма категорично доказателство, че подобрява преживяемоста и не се препоръчва за лечение на първичен меланом в III стадий (IIb, B).

Адювантната лъчетерапия не подобрява преживяемоста, въпреки че в някои проучвания се наблюдава по-добър контрол върху локалната прогресия. Все още няма данни за съотношението полза/риск от този метод (IIb, B).

Окултен първичен меланом

Клиничната изява е солитарна метастаза, увеличени лимфни възли или системно заболяване. Такива случаи трябва да се насочат към специализирана клиника за изследване и лечение.

Всички пациенти трябва да се подложат на щателен преглед на кожата. Меланомът на окото първо дава чернодробни метастази преди такива да се намерят в други локации, поради което не е уместно да се търси очен меланом при пациенти с изолирана болест на лимфните възли.

При пациенти с ингвинална лимфаденомегалия следва да се направи щателна инспекция на гениталиите, уринарния тракт, ануса и ректума. При всички тези случаи трябва да се направи КТ на глава, гръден кош, корем и малък таз за да се определи стадият на тумора.

Според някои автори, прогнозата при пациентите с неизвестен първичен тумор е по-добра в сравнение с тези с известен тумор в същия стадий. Пациенти със засягане на един лимфен басейн следва да се третират като пациенти в III стадий с по-вероятни локални, отколкото дистантни метастази. При тях се предприема блок-дисекция на лимфния басейн.

Метастатична болест

Пациентите с метастази на меланом трябва да са под наблюдение от онколог, специализиран в лечението на меланом. Желателно е да имат осигурена психологична подкрепа и палиативни грижи за симптоматично лечение.

При болни с няколко изолирани метастази хирургичното лечение може да е от полза, въпреки че липсват рандомизирани проучвания и категорични данни, че хирургията удължава живота в тези случаи (IIb, B).

Стандартно лечение при метастази на меланом е dacarbazine. Медикаментът е неефикасен при мозъчни метастази (IIa, C). Биохимиотерапията (добавяне на интерферон и интерлевкин към стандартното лечение) подобрява отговора и цитотоксичността на дакарбазин, но няма ефект върху преживяемоста.

Пациентите с повишена ЛДХ са нечувствителни към стандартна химиотерапия. Всички болни с метастатичен меланом трябва да се включват в изпитване на нови медикаменти, поради изключителната резистентност на тумора.

Прогнозата за пациенти с метастази в мозъка е лоша. При някои случаи с изолирани мозъчни метастази хирургията и стереотаксичната лъчетерапия могат да са от полза (IIb, B).

При компресия на гръбначния мозък е необходима хирургична намеса, ако общото състояние на пациента позволява това. Лъчетерапията има добър палиативен ефект при метастази в костите и меките тъкани, които предизвикват силна болка (IIb, B).

Бременност и хормонална заместителна терапия

Няма данни бременността да повлиява прогнозата . При бременни с меланом, водещи за прогнозата са дебелината по Breslow, локализацията и наличието на улцерации. Заболяването не влошава изхода от бременността нито за майката, нито за плода (IIa).

Хирургичното третиране не се различава от посоченото по-горе, трябва да се прецени рискът за бременността от йонизиращото лъчение и използването на метиленово синьо при БСЛВ.

Няма данни оралните контрацептиви и хормоналната заместителна терапия (ХЗТ) да повлияват преживяемостта или рецидивите при меланома (Ia).

Проследяване

Целите на проследяването са:

- Да се установи рецидив и да се започне навременна терапия.

- Да се установят в начален стадий други първични меланоми

- Да се осигури психологическа подкрепа, информация и обучение на пациента

Рецидивите възникват най-често до петата година след лечението на първичния тумор. Обучението на болните е важно, като над 60% от рецидивите се откриват от самите пациенти. Установено е, макар и малко подобряване на преживяемоста при пациентите, които се самонаблюдават.

Меланом In situ

Тези пациенти не изискват проследяване. При тях няма риск за метастази. На контролния преглед след ексцизията трябва да бъдат подложени на цялостен кожен преглед за да се изключат други първични лезии. Необходимо е да бъдат обучени за самоизследване (III, В).

Стадий IA

Пациентите с инвазивен меланом <1.0 mm са с 5-годишна преживяемост над 90%. При проучване с участието на 430 пациенти с меланом <0.5 mm не са установени рецидиви за период от 5–15 години, но при 4% е възникнал нов първичен меланом.

При тези болни се препоръчват серия от два до четири прегледа за 12 месеца Усвоилите самонаблюдение след този период могат да бъдат изключени от проследявяването (III, В).

Стадий IB и IIA

Рискът за рецидив в тази група е 15–35% най често в рамките на две до четири години. Проследяването при тях следва да се извършва чрез прегледи на три месеца за първите три години и след това на шест месеца до 5-та година. Не се изискват рутинни изследвания (III, В).

Стадий IIB и IIC

При 40–70% от пациентите в групата се появява рецидив най-често между втората и четвъртата година. Прегледите трябва да се на три месеца за първите три години и след това на шест месеца до петата година (III, В).

БСЛВ

Пациентите с негативна БСЛВ се проследяват според дебелината по Breslow. Повечето от случаите с позитивна БСЛВ са с направена линфаденектомия и са поне в стадий IIIА. Рискът за рецидив се определя от засягането на СЛВ и може да е по нисък от този за стадий II. Проследяването при тях се извършва като за стадий IIB и IIC (III, В).

Стадии IIIB, IIIC и резециран меланом в IV стадий

Вероятността от метастази за тази група е висока. Много от тези пациенти са подходящи за включване в адювантни проучвания. Тези, които не са включени, трябва да бъдат преглеждани на три месеца от поставяне на диагнозата до третата година и след това на шест месеца до петата година. При тези болни се налагат инструментални изследвания, като чрез КТ може да се направи ранна диагноза на метастази (III, В).

Д-р Димитър Симов

УМБАЛ, Света Анна - София

* Препоръките са на: U.K. Melanoma Study Group; British Association of Dermatologists; British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons; Royal College of Physicians; Association of Cancer Physicians; Royal College of Radiologists; Royal College of Surgeons of England; Royal College of Pathologists (pathology section only); Royal College of General Practitioners, London; Department of Health

** Клас на препоръки

Използван източник:

1. Marsden J., Newton-Bishop J., Burrows L. et al. Revised U.K. guidelines for the management of cutaneous melanoma 2010. British Journal of Dermatology. 2010;163(2):238–256