Указания за поведение при интраваскуларна тромбоза



01/03/2012

Пациенти с интраваскуларна тромбоза трябва да бъдат оценявани за наличие на хронична тромбемболична пулмонална хипертония (ХТЕПХ) и при откриването й - да бъдат своевременно насочвани за провеждане на пулмонална ендартеректомия, според новите указания на Американската сърдечна асоциация (AHA) за поведение при масивен и субмасивен белодробен тромбемболизъм (БТЕ), илеофеморална дълбока венозна тромбоза (ИФДВТ) и ХТЕПХ, публикувани в списание Circulation (1).

Масивният БТЕ се дефинира като остър БТЕ с продължителна хипотония (систолно артериално налягане (АН)<90 mmHg за поне 15 минути или изискващо инотропна поддръжка), липса на пулсации на магистралните артерии или изразена и персистираща брадикардия с белези или симптоми на шок.

Субмасивният БТЕ се определя като остър БТЕ без белези на системна хипотония (систолно АН=/>90 mmHg), но съпроводен с деснокамерна (ДК) дисфункция или миокардна некроза.

При обективно доказан БТЕ и липса на контраиндикации, пациентите трябва своевременно да получават адекватна антикоагулантна терапия с подкожно приложен нискомолекулярен хепарин (НМХ), интравенозно или субкутанно аплициран нефракциониран хепарин (НФХ) или подкожно инжектиран fondaparinux.

Такава терапия трябва да се включи своевремено и при болни с умерено висока или висока клинична вероятност за наличие на БТЕ в хода на диагностичното уточняване.

По отношение на фибринолизата при остър БТЕ - при две от групите пациенти поведението е ясно дефинирано: при наличие на масивен БТЕ тромболизата е показана при липса на противопоказания, докато при нискорисков БТЕ (липса на критерии за масивен или субмасивен БТЕ) не трябва да се прилага фибринолитик.

На фона на субмасивен БТЕ фибринолиза може да се проведе при наличие на клинични белези за неблагоприятна прогноза (нова хемодинамична нестабилност, задълбочаваща се дихателна недостатъчност, тежка ДК дисфункция или значителна миокардна некроза) и при нисък риск за кървене.

При пациенти с масивен БТЕ, като алтернатива на фибринолиза при наличие на контраиндикации, а също и след неуспешна тромболиза, могат да бъдат проведени катетърно-базирани емболектомия и фрагментация или хирургична емболектомия.

Имплантация на филтри в долна празна вена (IVCF) се препоръчва при болни с всяка форма на БТЕ, ако са налице контраиндикации за провеждане на антикоагулация, или при активно кървене. Уместна е имплантацията на IVCF и при рецидиви на БТЕ на фона на оптимална антикоагулация.

ИФДВТ обхваща случаите с частична или пълна тромбоза на която и да е част на илиачната вена или общата феморална вена, със или без засягане на другите вени на долните крайници или на долната празна вена.

Всички пациенти с ИФДВТ трябва да получават начална антикоагулантна терапия за предотвратяване на БТЕ и на рецидив на ДВТ. Дълготрайната антикоагулантна терапия се започва при застъпване от поне пет дни с първоначалната антикоагулантна терапия до достигане на INR*=/>2 за поне 24 часа и поддържане впоследствие на INR между 2 и 3.

Антикоагулантната терапия може безопасно да бъде преустановена след три месеца в случаите с първи епизод на ДВТ, свързан с някой от основните обратими рискови фактори (например скорошна хирургична интервенция или травма).

Пациенти с рецидивираща ДВТ или непровокирана ДВТ трябва да приемат антикоагулантна терапия за период от поне шест месеца или за неопределен период от време при периодична преоценка на рисковете и ползите от продължителната антикоагулация.

ХТЕПХ е синдром на повишена уморяемост, задух и намален физически капацитет, причинен от проксимална тромбемболична обструкция и дистално ремоделиране на пулмоналната циркулация, което довежда до увеличение на пулмоналното артериално налягане (ПАН) и прогресивна ДК дисфункция.

Съществуват четири основни типа ХТЕПХ, според анатомичната локализация на тромбозата:

- Тип 1 (около 25% от случаите на ХТЕПХ) – пресен тромб в главните или лобарни пулмонални артерии

- Тип 2 (около 40%) – интимално задебеляване и тромбоза със или без организирана тромбоза проксимално на сегментните артерии

- Тип 3 (около 30%) – интимално задебеляване и тромбоза със или без организирана тромбоза в дисталните сегментни и в субсегментните артерии. Наличието на този тип ХТЕПХ усложнява хирургичното лечение.

- Тип 4 (под 5%) – микроскопична дистална артериоларна васкулопатия без видима тромбоза. Тип 4 не се включва в класическата ХТЕПХ и е неоперабилен.

Пулмоналната ендартеректомия е терапия на избор за ХТЕПХ, тъй като до голяма степен нормализира пулмоналната хемодинамика и води до значително клинично подобрение.

Пациенти с ХТЕПХ трябва да бъдат насочвани към специализиран център за оценка и евентуално за провеждане на оперативна интервенция възможно най-рано, дори и тогава, когато симптоматиката е леко изразена.

Пулмоналната ендартеректомия елиминира постоянното тензионно обременяване на ДК, в резултат на което размерите на ДК и дясно предсърдие бързо са връщат към нормата, намалява хипертрофията на стените им, функцията на трикуспидалната клапа се възстановява в рамките на дни на фона на нормализиране на геометрията на пръстена на клапата (не е необходимо провеждане на пластика на клапата).

Важно е да се отбележи, че няма стойности на показателите за ДК дилатация и дисфункция, или на ПСС, които да са контраиндикация за провеждането на пулмонална ендартеректомия.

Антикоагулантна терапия се препоръчва преди и по време на оценката на пациента за пулмонална ендартеректомия, както и доживотно след извършването на операцията.

Терапия, специфична за пулмонална артериална хипертония, може да се приложи при избрани болни, които се преценени като неоперабилни и при тези, които имат остатъчно функционално увреждане или хемодинамични нарушения след пулмонална ендартеректомия.

Д-р Яна Симова, д.м.

Национална кардиологична болница

* INR (international normalized ratio) - най-добро съотношение полза от антиокоагулацията/риск за масивно кървене

Използван източник:

1. Jaff M., McMurtry M., Archer S. et al. American Heart Association Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease; American Heart Association Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;123:1788-1830 http://circ.ahajournals.org/content/123/16/1788.full