Терапевтични стратегии при пациенти с вродена хемофилия



01/03/2012

Хемофилията е генетично заболяване, засягащо само около 400 000 души в света. Хемофилия А, която е най-разпространената форма, се развива в резултат на дефицит на коагулационен фактор VIII, докато при хемофилия В има недостатъчност на коагулационен фактор IX.

Болните с лека форма на заболяването имат между 5 и 40% от нормалните нива на фактора и при тях кървенето се провокира от тежка травма или хирургична интервенция.

Пациентите с умерено тежка форма имат между 1 и 5% от необходимите нива на коагулационния фактор, като при тях се наблюдават епизоди на спонтанно кървене и животозастрашаващо кървене при травми и интервенции.

Тежките форми на хемофилия (ниво на фактор VIII или IX под 1% от нормата) имат масивни спонтанни кръвоизливи, най-често в ставите и мускулите. Рецидивиращите хеморагии в ставите и в синовиалната кухина са свързани с развитието на артропатии. Други предилекционни места на кървене са устната кухина, венците, носната кухина, гастроинтестиналния тракт и централната нервна система.

Лечението се състои в заместителна инфузия на липсващия фактор от каскадата на кръвосъсирването. До началото на 90-те години на миналия век терапията се е провеждала само при епизоди на кървене.

През последните две десетилетия основна терапевтична стратегия е профилактичното приложение на липсващия коагулационен фактор по определена схема с цел превенция на кървенето и последващите усложнения.

Профилактиката е първична, вторична и периоперативна. Първичната е предназначена за пациенти с тежка форма на хемофилия А и В, започва на възраст една-две години и се прилага през ден или на всеки два-три дни – фактор VIII 25-35 IU/kg три пъти седмично, фактор IX 40-60 IU/kg на всеки два-три дни.

Първичната профилактика трябва да започне максимално рано, за да се осигури оптимално ниво на липсващия фактор. Всички болни подлежат на проследяване и регистриране на епизодите на кървене, усложненията и ставните увреждания по време на профилактиката.

Проучването Joint Outcome Study e проспективно клинично изследване, обхванало момчета с тежка хемофилия А на възраст между една и две години с един епизод на хемартроза, които са били рандомизирани на епизодично лечение или първична профилактика.

Участниците са проследени до навършване на шест години, като периодично е оценявано състоянието на лакътните, коленните и глезенните стави. В началото и в края на проучването са проведени рентгенографии и магнитно резонансно изобразяване (МРИ) на посочените стави.

Заключението на авторите е, че честотата на хемартрозите е значимо по-ниска при момчетата на профилактика, съпоставени с тези на епизодична терапия. От друга страна, дори при липса на клинично изявени артрози, с помощта на образните изследвания, могат да се установят ставни увреждания, което налага увеличаване на дозата.

Наскоро проведено клинично изследване при възрастни с тежка хемофилия доказа, че тези, при които първичната профилактика е започнала рано (преди тригодишна възраст) имат по-добър ставен статус и са физически по-активни от болните, при които профилактиката е започнала на по-късен етап в детството.

Има натрупани и достатъчно данни, че профилактиката намалява честотата и на животозастрашаващите кръвоизливи като мозъчните хеморагии.

Вторичната профилактика се прилага за кратък период от време, обикновено за два-три месеца, след настъпила хемартроза или предварително, при събитие, при което се очаква кървене (физическо натоварване, краткотрайна инвазивна процедура като лумбална пункция или налагане на сутура). Вторичната профилактика може да продължи и за по-дълго време с цел превенция на бъдещи ставни увреждания.

Периоперативната профилактика се прилга преди и до няколко дни/седмици след голяма оперативна интервенция – тонзилектомия, апендектомия, артроскопия, краниотомия, биопсия.

Започва един час преди интервенцията и продължава до два-три пъти през следващите дни, за да се поддържа нивото на липсващия фактор над 50%. През втората седмица инфузиите постепенно се намаляват и се преустановяват при пълното зарастване на оперативната рана.

Заместителната терапия се провежда с антихемофилни глобулини (биологични продукти, обработени по подходящ начин срещу възможни трансмисивни инфекции, при които, обаче, има риск за развитие на инхибиторни антитела), като през последните години все повече се налагат рекомбинантните коагулационни фактори, които позволяват безрискова профилактична субституция за осигуряване на нормален живот на болните.

Лечението и проследяването на болните с хемофилия се извършва в специализирани центрове от обучени специалисти. Проучвания доказват, че пациентите с хемофилия, които получават помощ от специализран център имат 40% по-малка честота на хоспитализациите поради епизоди на кървене, както и 40% по-нисък риск да загинат от хемофилия-асоциирани усложнения. (КД)

Използван източник:

1. Koerper M. Keeping up to date on prophylaxis and treatment strategies in patients with hemophilia www.medscape.com