Придобитa в обществото пневмония



01/03/2012

Монотерапията с антибиотик се предпочита пред комбинираната терапия при лечение на придобита в обществото пневмония, тъй като е сходна по ефективност и с по-ниска цена, според обзорен анализ, публикуван в Medscape Pulmology (1).

Придобитата в обществото пневмония (ПОП, community acquired pneumonia - CAP) настъпва при инхалация или аспирация на патогенни организми в белодробен сегмент или лоб. По-рядко е резултат от вторична бактериемия, например уроинфекция с E.coli. ПОП, дължаща се на аспирация от орофаринкса, е единствената форма на болестта, която включва множество патогени.

Тежката форма на ПОП е следствие от кардиопулмонални заболявания, нарушена функция на слезката и/или на повишена вирулентност на причинителя. Заболеваемостта и смъртността са най-високи при възрастни и имунокомпроментирани пациенти.

ПОП има сходна честота при двата пола, като амбулаторните случаи са най-чести при млади пациенти и се причиняват от атипични микроорганизми (Mycoplasma pneumoniae). При възрастни пациенти често се налага хоспитализация.

Етиология на ПОП

Три са най-честите патогени при ПОП: Streptococcus pneumoniae (пеницилин-чувствителни и резистентни щамове), H.influenzae (пеницилин-чувствителни и резистентни щамове) и Moraxella catarrhalis (всички пеницилин-резистентни щамове). Посочените микроорганизми причиняват около 85% от случаите на ПОП.

S.pneumoniae остава най-честият причинител за този тип пневмония. При пациенти с изострен хроничен бронхит, при които се налага хоспитализация заради ПОП, най-честият патоген е M.catarrhalis. Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aueruginosa не са чести причинители при случаи без сериозни придружаващи заболявания.

Стафилококовата пневмония се наблюдава след прекаран сезонен грип, докато К.pneumoniae е най-честа при хроничен алкохолизъм. P.aeruginosa се среща като причинител при пациенти с бронхиектазии или муковисцидоза (кистозна фиброза). По-редки грам-негативни патогени са Enterobacter species, Serratia species, Strenotrophomonas maltophillia, Burkholderia cepacia.

Аспирационната пневмония е резултат от аспирация на орофарингеална секреция в белия дроб. Степента на аспирация и големината на инфилтрата се определят от положението на тялото и времето за аспирация. Аспирационната пневмония е единствената ПОП, която се причинява от множество патогени (аеробни и анаеробни орални патогени).

Атипичните придобити в обществото пневмонии се разделят на зоонозни и незоонозни. Етиологията на първата група включва Chlamydia psittaci (причинител на пситакоза), Francisella tularensis (туларемия) и Coxiella burrneti (Q-треска). Незоонозните атипични пневмонии се причиняват от Legionella species, M.pneumoniae и Chlamydia pneumoniae (приблизително 15% от всички ПОП).

Клинична изява на ПОП

Пациентите с ПОП, с типичните за заболяването бактериални причинители, се представят с пулмонална симптоматика (температура, кашлица с храчки, плеврална болка), докато тези с атипична етиология, освен белодробни оплаквания имат и неспецифични такива (отпадналост, диария).

При пневмония с причинител Legionella pneumonia кашлицата може да бъде продуктивна или непродуктивна. С непродуктивна кашлица протичат пневмониите, причинени от M.pneumoniae и Chlamydia pneumoniae.

Гнойната експекторация е типична за бактериалните пневмонии, примеси на кръв в храчките могат да се срещат при инфекция с пневмококи, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumoniae. Ексудативната находка се аускултира над засегнатия лоб или сегмент, при инфилтрат има усилен гласов фремитус и бронхиално дишане.

Плевралните изливи (обикновено при инфекция с Haemophilus influenzae) обичайно са достатъчно големи, за да бъдат обективизирани при физикално изследване – типични при плеврален излив са отслабеният гласов фремитус и притъпеният перкуторен тон.

Наличието на плеврален излив при ПОП, както и екстрапулмоналната симптоматика, обикновено предполагат инфекция с Legionella pneumoniae. Серозните и хеморагичните големи плеврални изливи са типични за инфекция със стрептококи група А. Емпием най-често се среща при инфекция с Klebsiella, стрептококи група А, S.pneumoniae.

Тежестта на ПОП се определя от функционалното състояние на сърдечносъдовата, белодробната система и слезката, като в по-малка степен зависи от вирулентността на микроорганизмите.

Диагноза

Лабораторните изследвания при пациентите с ПОП включват: микробиологично изследване на храчка, хемокултури (при суспектни причинители), периферна кръвна картина, СУЕ и възпалителни маркери, при подозиран атипичен причинител трансаминази, серумен фосфор, феритин, креатинфосфокиназа, С-реактивен протеин (CRP), титри на студови аглутинини.

Ранното, преходно и леко повишение на трансаминазите при ПОП се среща при пситакоза, Q-треска и легионелоза. За последната трябва да се мисли при пневмония, придружена от макроскопска хематурия и хипофосфатемия. При микоплазмена пневмония най-често са повишени студовите аглутинини - за потвърждаване на диагнозата, титърът им трябва да е над 1:64.

При съмнение за ПОП, причинена от L.pneumoniae, подпомагащо диагнозата изследване е директната имунофлуоресценция на храчка, която е уместно да се извърши преди започването на антибиотичното лечение.

Патогенът, отговорен за ПОП при HIV, се определя чрез титъра на CD4 антителата и чрез рентгенография. При болни с HIV и нормални или леко повишени титри на CD4, патогенната флора не се различава от тази на останалата популация (най-чест причинител е S.pneumoniae). Болните с дифузни инфилтрати обикновено са суспектни за инфекция с Pneumocystis carinii.

Стандартният образен метод на изследване при придобита в обществото пневмония е конвенционалната рентгенография на гръден кош. В много ранна фаза, тя може да е негативна и при налична клиника на болестта, би следвало да се повтори в рамките на 24 часа.

При вирусните пневмонии инфилтратите могат да липсват, но при наличието им на стандартна рентгенография са перихилерни, билатерални, симетрични или локализирани в интерстициума. Бактериалните пневмонии се характеризират с фокални или лобарни изменения.

Обикновено липсва кавитация при рентгеново изследване на болни с ПОП. Изключение е пневмонията, причинена от метицилин-резистентен S.aureus (MRSA), където кавитацията се развива бързо, с последващи некротични промени.

За проследяване на хода на болестта могат да се направят няколко рентгенови снимки, но клиничното подобрение настъпва по-рано от обективизираната чрез образния метод резорбция на инфилтрата.

Други методи за диагноза са компютърна томография (КТ, CT), бронхоскопията с бронхоалвеоларен лаваж, трансторакалната тънкоиглена аспирационна биопсия, транстрахеалната аспирация (процедура с повишен риск).

Лечение на ПОП

Не съществува оптимална универсална терапия за ПОП, но предписаният антибиотик трябва да е активен срещу типичните и атипичните причинители. Лечението може да се провежда с монотерапия или комбинирана терапия. Ефективни средства за монотерапия са: doxycycline, респираторни хинолони (levofloxacin, moxifloxacin) или бета-лактами.

Комбинираната терапия може да бъде с ceftraxone + doxycycline, azythromycin или респираторен хинолон. Имунокомпрометираните болни обикновено се лекуват със същите медикаменти, но терапията може да е по-продължителна.

Повечето от пациентите с ПОП, които постъпват на болнично лечение, започват терапия с интравенозни антибиотици и след това преминават (обичайно след 48 часа) на перорално лечение за общо 14 дни (комбинирано интравенозно и перорално антибактериално лечение).

Случаите с лека и умерена форма на заболяването могат да се лекуват с перорални антибактериални средства (амбулаторно или в болнично заведение). При младите и здрави иначе пациенти, както и при децата могат да се прилагат и по-кратки курсове на лечение.

Пациентите с тежка форма на заболяването или случаите, които имат намалена поносимост към перорални медикаменти (или намалена абсорбция) следва да получават интравезони антибиотици за по-продължителен период от време преди да преминат на перорален прием.

Предикторите за повишена смъртност са напреднала възраст, сигнификантна придружаваща патология, артериална хипотония, тахипнея, треска, анемия, ангажиране на повече от един от белодробни лобове, хипоксия.

При тежка форма на болестта се налага прием в интензивно терапевтично отделение, с готовност за кислородолечение или апаратна вентилация. Тъй като тежестта на ПОП често е резултат от подлежащо кардиологично заболяване, последното трябва да се лекува агресивно.

При болните, приети с тежка ПОП и хипотония или шок, възниква съмнение за остра белодробна емболия или остър миокарден инфаркт. Изключването на последните две диагнози предполага хипо- или афункция на слезката.

ПОП почти винаги се предизвикват от един патоген. Наличието на съпътстващи заболявания не трябва да влияе върху избора на антибиотик. Тежестта на придружаващата патология е важен прогностичен фактор, но не играе роля за избора на антибактериално средство (той се определя от причинителя). Добавянето и/или смяната на антибиотик в зависимост от тежестта на придружаващите заболявания не води до подобрение.

При липса на тежки придружаващи заболявания, терапията на ПОП не трябва задължително да бъде ефективна срещу S.aureus или P.aeruginosa.

При пациенти с грипна инфекция, които имат фокални инфилтрати, трябва да се прилага антибиотик, който е ефикасен срещу S. aureus.

По-голямата част от антибиотиците, използвани за лечение на ПОП, са активни срещу анаеробните организми, поради което добавянето на metronidazole или clindamycin не е оправдано. Clindamycin и moxifloxacin се предпочитат при белодробен абсцес, причинен от аероби.

Дозиране, спектър на действие и продължителност на терапията с често използвани антибиотици:

Антибактериалното лечение трябва да е ефективно срещу типични (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) и атипични (Legionella и Mycoplasma species, C. pneumoniae) патогени. Монотерапията е по-евтина и в същото време е доказано ефективна, поради което се предпочита.

- Levofloxacin е ефективен при инфекция с Pseudomonas aeruginosa и резистентни грам-негативни щамове. Дозата е от 500 mg на ден за седем до 14 дни. Не се препоръчва при пациенти под 18 години.

При продължително лечение се изисква контролиране на чернодробната и бъбречна функции, както и на ефекта му върху хемопоезата. Дозата трябва да бъде коригирана според бъбречната функция.

- Moxifloxacin е показан е при ПОП, причинена от мултирезистени щамове на S.pneumoniae.

Необходимо е повишено внимание при същевременен прием на антиаритмичви средства - хинидин, прокаинамид, амиодарон, соталол, еритромицин – поради опасност от животозастрашаващи аритмии. Дозировката е от 400 mg, с възможен перорален или интравенозен прием.

- Ceftriaxone е трето поколение цефалоспорин с широк спектър на ефективност спрямо грам-негативни бактерии, с по-ниска активност спрямо грам-позитивни организми и с повишена ефикасност спрямо резистентни микроорганизми. Блокира процесите на синтеза на клетъчната стена и инхибира бактериалния растеж чрез свързване към един или повече пенцилин-свързващи протеини.

Дозата при възрастни е 2 g за 12-24 часа, като не трябва да надвишава 4 g. При новородени след седмия ден е 25-50 mg/kg/дневно, но максималната доза е 125 mg/ден. При деца до 18 години дозата е 100 mg/kg/ден, на всеки 12 часа, но не повече от 2 g за 24 часа.

- Amoxicillin инхибира синтеза на бактериалната клетъчна стена чрез свързване към пеницилин-свързващи протеини. Добавянето на клавуланова киселина (amoxicillin/clavulanic acid) потиска продуцираната от бактериите бета-лактамаза.

Amoxicillin е подходяща алтернатива за пациенти, които са алергични към макролиди. Обикновено е с добра поносимост и широк спектър на действие, но не е ефективен срещу Mycoplasma и Legionella. Плазменият полуживот при перорален прием е от един до три часа, антибиотикът има добро разпределение в тъканите, но не преминавa цереброспиналната течност.

Показан е при ПОП, причинени от бета-лактамаза продуцираши бактерии с намалена чувствителност към пеницилин.

При деца под три месеца amoхicillin-базираната суспензия от 125 mg/5 ml се дава в доза от 30 mg/на ден за 7-10 дни. При деца над три месеца при суспензия 200 mg/5 ml и 400 mg/5 ml, дозата е 45 mg/kg/на ден, а при суспензия 125 mg/ 5 ml и 250 mg/5 ml – 40 mg/kg на ден на всеки осем часа за 7-10 дни.

Едновременното приложение с антикоагуланти (хепарин) повишава риска за кървене. Дозата се коригира при бъбречна недостатъчност, a чернодробна дисфункция може да настъпи при продължително лечение на възрастни болни.

- Azythromycin е макролид, който инхибира бактериалния растеж, вероятно чрез блокиране на дислокацията на транспортна (т) РНК от рибозомите, с краен резултат прекъсване на РНК-зависимата протеинова синтеза. Дозата е 500 mg i.v./24 часа за три дни, след което 500 g/ден за 7-10 дни.

- Doxycycline е много по-активен от tetracycline срещу редица патогени, поради различния си фармакодинамичен профил. Той също води до блокиране на дислокацията на транспортна (т) РНК от рибозомите и прекъсва РНК-зависимата протеинова синтеза. Дневната доза е 100-200 mg на всеки 12 часа. При деца над осем години, дозата е 2-5 mg/kg на ден, но не бива да надвишава 200 mg/ден. (ОИ)

Използван източник:

1. Cunha B. Community-acquired pneumonia. Medscape Pulmology 2011 http://emedicine.medscape.com/article/234240-overview