НСПВС и гастроинтестинален риск



01/03/2012

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) са медикаменти, които спадат към групата на ненаркотичните аналгетици и имат противовъзпалително, болкоуспокояващо и температуропонижаващо действие. Невинаги НСПВС, които имат мощен противовъзпалителен ефект, имат също толкова изразен аналгетичен и/или антипиретичен ефект.

Лекарствените средства от тази група са с различна химическа структура, като повечето от тях са слаби киселини (с рН 3-5) или техни производни.

Тази структура ги разделя в различни групи: производни на салициловата киселина (ацетилсалицилова киселина), на фенилоцетната киселина (диклофенак), на пропионовата киселина (ибупрофен), на индолоцетната киселина (индометацин), пиразолидинови производни (фенилбутазон), пиразолонови производни (метамизол), производни на напроксен (напроксен, с или без езомепразол) и др.

Над 95% от приетите НСПВС се свързват с плазмените протеини. Повечето се метаболизират в черния дроб до неактивни метаболити, които се екскретират с урината.

НСПВС имат различно време на полуживот: кратко (2-10 часа) - при ацетилсалициловата киселина, ибупрофен, умерено дълго (14-24 часа) - при диклофенак, напроксен и дълго (48-96 часа) - при фенилбутазон.

Те реализират своите ефекти като потискат ензима циклооксигеназа (cyclooxygenase - COX) от каскадата на арахидоновата киселина, с което блокират продукцията на основни медиатори на възпалението, простагландини и фактори, участващи в процесите на кръвосъсирване.

За откриването на този механизъм на действие на НСПВС, John Vane, Sune Bergstrom и Bengt Samuelsson получават през 1982 година Нобелова награда за медицина.

Изолирането на COX-2 изоформата на циклооксигеназата поставя началото на продукцията на НСПВС, блокиращи в различна степен именно този сегмент от ензима, наречени коксиби (целекоксиб, еторикоксиб).

Днес НСПВС са едни от най-често използваните медикаменти в медицинската практика, като основните показания за тяхното прилагане са: възпалителни ставни заболявания, дегенеративни заболявания (остеоартроза), различни прояви на мекотъканен ревматизъм (периартрити, бурсити, теносиновиити), подагра, дисменорея, главоболие (включително мигренозно), различни температурни състояния, бъбречни кризи...

Това широко приложение изисква познаване на основните принципи за лечение с НСПВС като: съобразяване с индикациите за прилагане; адекватно дозиране, достатъчна продължителност на лечебния курс; съобразяване с индивидуалната чувствителност към НСПВС; никога да не се комбинират НСПВС помежду си, независимо от формата, под която се прилагат; правилно разпределение на предписаната доза в денонощието; оценка на вероятността за възможни нежелани реакции.

Общоприето и до днес е заключението на David Henry от 1996 година, че "лечението с НСПВС трябва да се основава върху данните за тяхната безопасност, тъй като няма клинично значима разлика в ефективността им".

С блокиране продукцията на простагландини (основен протективен фактор в лигавицата) се обясняват и едни от най-често срещаните странични ефекти от прилагането на НСПВС - тези от страна на гастроинтестиналния тракт (ГИТ): диспептични оплаквания (гадене, повръщане), развитие на гастрити, язви или тяхните усложнения (кървене, перфорации, злокачествено израждане).

При повече от 25% от хронично приемащите НСПВС пациенти се установяват данни за язвени промени по лигавицата на горния ГИТ, а при 2-4% от тях състоянието се усложнява с кървене или перфорация.

Резултатите от проучвания на Tramer и сътр. показаха, че след около два месеца употреба на НСПВС на всеки пет пациенти един ще има ендоскопски установима язва, на всеки 70 един ще има симптоматична язва, на всеки 150 един ще има кървяща язва, на всеки 1200 един ще загине от кървяща язва.

Wolfe и сътр. посочват, че смъртността във връзка с усложнения от приема на НСПВС е петнадесетата по честота причина за смърт в САЩ. Въпреки че рискът за язвени усложнения намалява след първите няколко месеца от употребата на НСПВС, той не изчезва при дългосрочна терапия.

Нежелани лекарствени реакции от страна на ГИТ, под формата на възпаления (гастрити), язви, кръвоизливи или перфорации, протичащи със или без предупредителни симптоми, могат да настъпят по всяко време от провеждане на терапия с НСПВС.

Пациентите с риск за гастроинтестинални усложнения при употреба на НСПВС могат да се разделят в следните групи:

- Пациенти с нисък риск

- липсват рискови фактори

- Пациенти с умерен риск

- възраст над 65 години

- употреба на високи дози НСПВС

- анамнеза за наличие на неусложнена язва

- комбинирано лечение с Aспирин (включително с ниски дози), кортикостероиди, антикоагуланти

- Пациенти с висок риск

- анамнеза за наличие на усложнена язва

- повече от два рискови фактора

Според някои автори инфекцията с H. pylori трябва да се разглежда като самостоятелен рисков фактор.

За избягване на тези усложненията от страна на ГИТ се използват два основни метода:

- към терапията се добавят инхибитори на протонната помпа (PPI)

- прилагат се COX-2 инхибитори, след преценка на риска от сърдечносъдови усложнения индивидуално при всеки пациент

Съвременна стратегия за предпазване от свързаните с НСПВС гастроинтестинални усложнения е предложена от Американския колеж по гастроентерология.

Нежеланите ефекти от прилагане на НСПВС могат да бъдат намалени като за контролиране на симптомите се използва най-ниската ефективна доза за възможно най-кратък срок от време.

При пациенти в напреднала възраст е повишена честотата на нежеланите реакции към НСПВС, особено гастроинтестиналните кръвоизливи и перфорации, които могат да бъдат фатални.

НСПВС трябва да се предписват с повишено внимание на пациенти с

- гастроинтестинално заболяване в анамнезата (улцерозен колит, болест на Крон), тъй като тези състояния могат да се изострят

- при поява на улцерация или гастроинтестинален кръвоизлив при пациенти, приемащи НСПВС, лечението трябва да се прекрати

- прилагането на НСПВС изисква да се обърне внимание и на бъбречната, чернодробната и сърдечна функции

Д-р Симеон Монов, д.м.

главен асистент

Клиника по ревматология

УМБАЛ Св. Ив. Рилски - София

* Публикацията се осъществява със съдействието на АстраЗенека България

Използвани източници:

1. Larkai E., Smith J., Lidsky M. et al. Gastroduodenal mucosa and dyspeptic symptoms in arthritic patients during chronic nonsteroidal anti-inflammatory drug use. Am. J. Gastroenterol., 1987; 82: 1153-1158

2. Laine L. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Gastrointest. Endosc. Clin. North. Am., 1996; 6: 489-504

3. Silverstein F., Faich G., Goldstein J. et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs. nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study . JAMA, 2000; 284: 1247-1255

4. Bombardier C., Laine L., Reicin A. et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR study group. N. Engl. J. Med., 2000; 343: 1520-1528

5. Lanza F. A guideline for the treatment and prevention of NSAID-induced ulcers. Members of the Ad Hoc Committee on Practice Parameters of the American College of Gastroenterology. Am. J. Gastroenterol., 1998; 93: 2037-2046

6. Tramer M., Moore R., Reynolds D., McQuay H. Quantitative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use. Pain. 2000; 85:169-182

7. Wolfe M., Lichtenstein D., Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N. Engl. J Med. 1999; 340: 1888-1899