Конюгираната пневмококова ваксина има ефект и върху намаляване на антибиотичната резистентност



01/03/2012

Профилактиката с конюгираната пневмококова ваксина при деца на възраст под пет години не само намалява честотата на инвазивните и локализирани пневмококови инфекции, но е свързана и с по-малко приложение на антибиотици, което има ефект и върху редуциране на антибиотичната резистентност.

В световен мащаб, пневмококът (Stгерtососсus pneumoniae) причинява смъртта на поне 1.2 милиона кърмачета всяка година. Годишната смъртност, свързана с инвазивните пневмококови инфекции, при пациенти със СПИН и други вродени или придобити имунодефицитни състояния, както и при възрастни хора със съпътстващи заболявания, е трудно да се определи, но вероятно e дори по-висока от тази при децата под две години.

Пневмококът може да предизвиква както локализирани (остър среден отит, синуит, бронхит), така и инвазвивни (сепсис, менингит, пневмония) инфекции. През последните години се наблюдава тенденция за значимо спадане на инвазивните инфекции при деца под пет години, но честотата на острия среден отит (АОМ) се запазва висока и остава на нива от 10-15 случая на 100 деца (1).

Над 80% от децата имат поне един епизод на АОМ до навършване на тригодишна възраст, като близо 40% имат шест или повече епизода на АОМ до навършване на седем години. АОМ е и водеща причина за търсене на лекарска помощ в детска възраст, както и за предписание на антибиотици (2).

Установено е, че в развитите страни кърмачетата приемат антибактериални медикаменти средно 42 дни през първата година и около 49 дни през втората година от живота си (2).

През последните 50 години патогенезата на АОМ в развитите страни се промени към самоограничаващо се заболяване, като в над 80% от случаите се постига спонтанно оздравяване.

В развитите страни се отбелязва тенденция към намаляване на честотата на супуративните отити и техните усложнения. Ето защо, при повечето случаи експертите препоръчват наблюдение и изчаквателно поведение, като антибиотичното лечение е показано само при деца под две години в тежко общо състояние и със съпътстващи заболявания.

Тези препоръки трудно се спазват поради редица причини (недостатъчен клиничен опит, липса на добър инструментариум, неразбирателство между лекар и родители), което обяснява и честото предписване на антибиотици в тази възрастова група.

Основният проблем, свързан с немотивираното приложение на антибактериални медикаменти, е антибиотичната резистентност. Нараства честотата на полирезистентните пневмококи, както и на нетипизируемият H. influenzae (NTHi), резистентни към цефалоспорини и протектирани пеницилини.

Именно S. pneumoniae и H. influenzae и в частност нетипизируемият H. influenzae (NTHi) са сред водещите отопатогени, предизвикващи около 80% от АОМ в световен мащаб. На трето място се нарежда M. catarrhalis. По-рядко и предимно при по-големи деца и възрастни се изолира S. pyogenes, който се асоциира с по-тежко протичане и висока честота на усложненията.

Подобно разпределение в етиологичната структура на АОМ при деца се наблюдава и в нашата страна. В проучване на екип от Националния център по заразни и паразитни болести, проведено в периода 2009-2010, от събраните изолати от 119 деца, неваксинирани с конюгираната пневмококова ваксина, S. pneumoniae е изолиран в 48%, H. influenzaе – в 28%, от които 97% са били с нетипизируем H. influenzae (NTHi), M. catarrhalis - 9% (3).

Данните от различни проучвания доказват значим протективен ефект на конюгираната пневмококова ваксина по отношение на АОМ. Според различни изследвания, честотата на АОМ, предизвикан от серотипове, включени във ваксината - е намаляла с 25 до 42% след прилагането на задължителната имунизация (2).

Интересен факт е, че включването на тези ваксини в имунизационните програми е довело до промяна в етиологичната структура на АОМ с намаляване на случаите, причинени от S. рneumoniaе, и увеличаване на случаите на инфектираните с NTHi, който не се повлиява от имунизацията с конюгираната ваксина срещу Hib (H. influenzae b) поради липсата на капсула при NTHi.

Назофарингеалната колонизация с NTHi при деца е честа, между 30 и 80%, особено при тези, посещаващи детско заведение (3). Над 30% от кърмачетата са носители на този аеробен грам-негативен микроорганизъм през първата година от живота си. От друга страна, NTHi се асоциира с повишена честота на рецидивиращите, персистиращи и резистентните на терапия случаи на АОМ. NTHi e основният причинител и на менингит.

Десетвалентната пневмококова ваксина Synflorix на GlaxoSmithKline, има иновативен дизайн. Тя съдържа полизахариди от 10 различни щама (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F и 23F), които са конюгирани към протеин D на NTHi. Така, освен защита срещу инвазивни пневмококови заболявания, ваксината осигурява и 5 пъти по-висока защита срещу отит.

Ваксината Synflorix е част от имунизационната програма на България, считано от 2010 година, а за децата, родени преди 2010, ваксинацията е доброволна. При деца на възраст между 2 и 5 години, при които честотата на отитите остава висока, ваксинационният курс се състои от 2 дози, поставени през минимален период от 2 месеца.

Анализ на седем клинични изпитвания, оценяващи ефикасността на седемвалентната и десетвалентната конюгирани пневмококови ваксини, показа значително предимство на ваксината Synflorix, приложението на която е довело до намаляване на честотата на епизодите на АОМ при деца със средно 34%, за разлика от седемвалентната ваксина (намаляване на епизодите на АОМ с 6-7% или пет пъти по-висока ефикасност на Synflorix) (4).

Друго важно предимство на ваксината Synflorix е превенцията, която тя осигурява и срещу епизодите на АОМ, предизвикани от NTHi. В проучване, обхванало близо 5000 деца, половината от които имунизирани с десетвалентната пневмококова конюгирана ваксина, честотата на случаите на АОМ, предизвикани от серотиповете пневмококи, включени във ваксината е редуцирана с близо 60%, като е отчетено и 35% намаляване на АОМ, причинени от NTHi (5). (КД)

Изводи за клиничната практика:

- Ваксинопрофилактиката с пневмококовите конюгирани ваксини значимо намалява честотата на инвазивните пневмококови инфекции

- Отчита се сигнификантен протективен ефект по отношение на епизодите на остър среден отит в ранна детска възраст

- Намаляването на честотата на АОМ води до по-рядко приложение на антибиотици с последващ ефект по отношението на нарастващата антибиотична резистентност

За допълнителна информация:

Synflorix www.ema.europa.eu/docs/bg_BG/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000973/WC500054346.pdf

Пневмококова пневмония. МД, юни 2010, бр. 4 www.spisaniemd.bg

Новата десетвалентна пневмококова ваксина Synflorix на GSK получи одобрение в Европа. МД, юни 2009, бр. 4

Използвани източници:

1. Health Protection Agency Communicable Disease Surveillance Centre. CDR Weekly 2003; 12: 21 www.hpa.org.uk

2. Vergison A., Dagan R., Arguedas A. et al. Otitis media and its consequences: beyond the earache. Lancet Infect Dis 2010; 195-203 www.thelancet.com

3. Нешев Д., Велинов Ц., Кантарджиев Т. Проучване на етиологичната структура на острия среден отит при деца преди въвеждането на конюгираната пневмококова ваксина в България – връзка с лечението и профилактиката. Практическа педиатрия 2011; 1: 18-20

4. Jansen A., Hak E., Sanders E. et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing otitis media. Cochrane Library 2009 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001480.pub3/pdf

5. Prymula R., Peeters P., Chrobok V. et al. Pneumococcal capsular polysaccharides conjugated to protein D for prevention of acute otitis media caused by both Streptococcus pneumoniae and non-typable Haemophilus influenzae: a randomised double-blind efficacy study. Lancet 2006; 367: 740-748