Избор на антитромботична терапия



01/03/2012

Тромботичните оклузии на артериите и вените са причина за над 50% от сериозната заболеваемост и смъртност в клиничната практика. За да се предотврати рискът за системен емболизъм - миокарден инфаркт, мозъчен инсулт или белодробна емболия, при артериална или венозна тромботична/тромбемболична болест се прилага антитромботична терапия, която се състои от антикоагулант или от тромбоцитен антиагрегант.

Антитромботичните средства, които промениха клиничната практика са:

1. Антикоагуланти

- нискомолекулни хепарини (enoxaparin, dalteparin, nadroparin, reviparin)* като алтернатива на нефракционирания хепарин (UFH)

- индиректен инхибитор на фактор Ха (fondaparinux* - парентерален инхибитор на фактор IIa)

- перорални дирeктни инхибитори на фактор Ха (rivaroxaban*, apixaban, еdoxaban, bentrixaban***) - възпрепятстват превръщането на фибриногена във фибрин

- директни инхибитори на тромбина (dabigatran*, bivalirudin**)

2. Антитромбоцитни средства

- Аspirin (ASA)*

- тиенопиридини (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)*

- инхибитори на глюкопротеин IIb/IIIa (GP IIb/IIIa рецепторни блокери - abciximab, eptifibatide, tirofiban)*

Съкращения: ОКС (acute coronary syndromes – ACS): нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда без ST-елевация (NSTEMI) или инфаркт на миокарда със ST-елевация (STEMI)

ASA (acetylsalicylic acid) - ацетилсалицилова киселина

ESC – European Society of Catdiology

EACTS – European Association for Cardio-Thoracic Surgery

* Dabigatran е одобрен в ЕС да се прилага за превенция на инсулт и системен емболизъм при възрастни пациенти с неклапно ПМ и един или повече рискови фактори като:

- предходен инсулт, транзиторна исхемична атака или системен емболизъм

- левокамерна фракция на изтласкване (ЛКФИ, LVEF)<40%

-симптоматична сърдечна недостатъчност (ФК по NYHA>II)

-възраст >75 години

-възраст >65 години с придружаващо заболяване като диабет тип 2, исхемична болест на сърцето (ИБС) или артериална хипертония

* Посочените антитромботични средства са регистрирани в България:

enoxaparin (Clexane, Sanofi-Aventis), dalteparin (Fragmin, Pfizer), nadroparin (Fraxiparin, GSK), reviparin (Clivarin, Abbott)

fondaparinux (Arixtra, GSK)

dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim)

rivaroxaban (Xarelto, Bayer)

Aspirin Protect (Bayer), Ацетилин Протект (Sopharma), Acetysal Cardio (Actavis)

clopidogrel (Plavix, Sanofi-Aventis; Thrombex, Zentiva; Clopidogrel Actavis, Actavis; Zyllt, KRKA), clopidogrel + ASA (DuoPlavin, Sanofi-Aventis)

prasugrel (Efient, Eli Lilly)

abciximab (ReoPro, Eli Lilly), eptifibatide (Integrilin, GSK), tirofiban (Aggrastat, MSD)

ticagrelor (Brilique, AstraZeneca)

** bivalirudin (Angiox, Medicines Company) e одобрен от ЕМА

*** apixaban (Eliques на Pfizer и BMS) получи одобрение от ЕМА за превенция на ВТЕ след ортопедична хирургия, еdoxaban и bentrixaban се намират във фаза 3 и фаза 2 на клинични проучвания

**** CHA2DS2-VASc точков сбор за оценка на риска за инсулт при ПМ (перманентно или пароксизмално):

С = CHF (конгестивна сърдечна недостатъчност) - 1 точка

H = Hypertension (хипертония) - 1 точка

А= Age (възраст) <75 години - 1 точка

D = Diabetes - 1 точка

S2 = Stroke/TIA (предишен инсулт, ТИА) - 2 точки

А= Age (възраст) 75+ години - 2 точка

V = Vascular diseasе (съдово заболяване) - 1 точка

S = Sex (женски пол) - 1 точка

За допълнителна информация:

1. Guidelines on myocardial revascularization. The task force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology and the European Association for Cardio Thoracic Surgery (ESC/EACTS). European heart Journal 2010, 31:2501-2555 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-revasc-FT.pdf

2. Hamm C., Bassand J., Agewall S. et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndrome in patients presenting without persistent ST segment elevation. Eur Heart J 2011 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-NSTE-ACS-FT.pdf