Атопичен дерматит



01/03/2012

Атопичният дерматит (АД) е хронично, пруригинозно кожно заболяване, което има хронично-рецидивиращо протичане и формира част от атопичния синдром. Това е една от най-често срещаните дерматози, която продължава цял живот при повече от 20% от болните, но при 70-80% е с тенденция към подобряване през пубертета или има спонтанно оздравявяне.

АД се характеризира със суха кожа, сърбеж и обриви. Освен кожната симптоматика болните могат да имат оплаквания от алергични ринити, астма, хранителни алергии или алергични конюнктивити.

Честотата на заболяването в световен мащаб достига до 18-20 % при децата и до 5% при възрастните. Тя все повече нараства, особено в развитите държави. АД е по-разпространен сред европеидната и монголоидната раса.

В патогенезата на AД се намесват генетични фактори, имунологични и фармакологични разстройства, както и особености на организма. Основна роля играе променената епидермалната кожна бариера, при която липсва или е намален синтезът на специфичен белтък (филагрин).

Налице е първичен Т-клетъчен имунодефицит, който повишава концентрацията на серумното ниво на IgE, което медиира алергични реакции. Въпросът е защо атопията - прототип на имунен отговор от бърз тип - е хронична дерматоза?

Атопичният дерматит има три форми според възрастта и локализацията на кожните лезии: при бебета, при деца и при възрастни.

Бебешкият стадий на заболяването започва в кърмаческа възраст през третия до шестия месец и се характеризира с развитие на червени, сухи и десквамирани участъци по кожата на лицето с предилекция бузи и брадичка. При екзацербация се развиват ексудативни лезии по цялата кожа.

Детската фаза на AД започва между 3- и 10-годишна възраст и може да бъде пряко продължение на кърмаческата. При нея са характерни обривите във флексорните повърхности на крайниците с последваща депигментация и поява на първи белези на лихенификация. Децата имат силен сърбеж, ксероза и екскориации по тялото, неспокойни са и могат да развият атопична характеропатия.

Третият стадий се развива след пубертета и при възрастни. Кожата на тези болни е суха, има тенденция за ограничаване на обривите или формиране на единични лихенифицирани плаки.

Според публикации на водещи европейски автори, персистиране на клиничните манифестации на АД след пубертета се наблюдава при 62% от случаите на тежък и при 40% от случаите на диагностициран умерено тежък АД в детска възраст. През последните години бе лансирана идеята за обособяване на отделна форма на заболяването - АД с късно начало.

Съществуват редица прояви на АД, които със специфичната си локализация по устни, капилициум, клепачи, ушна мида, тилна част на врата, пръсти, ареоли, вулва и с по-особеното си протичане, често не се диагностицират правилно, a всъщност са атопичен дерматит.

В допълнение АД може да протече с редица усложнения, като еритродермия със засягане на обширни участъци от кожата, инфектиране с ваксинални или херпетични вируси, вторични стафилококови инфекции.

Най-често използваният клиничен метод за определяне на тежестта на заболяването е SCORAD (от SCORing Atopic Dermatitis). Той се изчислява по формулата SCORAD = A/5 + 7.B/2 + C, където А е разпространението на кожните лезии, B – тяхната тежест, а C - субективната симптоматика. AД със SCORAD >40 се счита за тежка форма на болестта, а АД със SCORAD <20 – за лека.

Лечението на АД зависи от възрастта на пациента и типа кожни прояви. Комплексът от лечебни мерки включва: терапевтични мероприятия, хигиенни грижи, режим, диета и битови навици. Трябва да бъдат елиминирани тригер-факторите: аероалергени, хранителни алергени, иританти и стрес.

Локалното лечение включва компреси в острата фаза, индиферентни линименти и емулсии с противовъзпалително действие, антихистамини, кортикостероиди. Средство на избор в терапията на АД са локалните кортикостероиди, които обаче трябва да бъдат съобразени с потентността на препарата, продължителността на прилагане и множеството нежелани ефекти, до които те могат да доведат.

Уместна е терапията с комбинирани локални препарати, съдържащи кортикостероид с антибиотик дори при болни без клинична изява на инфекция на лезиите. Това се определя от факта, че кожата на болните с АД е с повишена колонизация със Staphylococcus aureus.

Пациенти с АД, чиито лезии засягат областта на главата, шията и горната половина на гръдния кош, често са с позитивен patch-тест за Malassezia sympodialis, което налага включването и на локални антимикотици.

Имуносупресивни макролиди – инхибитори на калциневрина, са ефективни при локалното лечение на АД, но не и при инфектирани лезии. Те блокират фосфатазната активност на ензима калциневрин, като по този начин възпрепятстват дефосфорилацията и транслокацията на нуклеарен фактор за активиране на Т- лимфоцитите. Калциневрин, от своя страна, определя транскрипцията на гените за лимфокини, участващи в алергичното възпаление.

Системната терапия включва: антихистамини, антибиотици, кортикостероиди и циклоспорин А за остро протичащия АД. Включването на антихистамини е необходимо за овладяване на интензивния сърбеж, като седиращите трябва да се избягват при деца.

Средство на избор сред системните антибиотици, при доказана и клинично проявена суперпонирана инфекция, са бета-лактамите. Системното кортикостероидно лечение повлиява изключително добре АД, но трябва да се избягва когато е възможно.

С недоказана ефективност са изпробваните системни медикаменти аzathioprine, mycophenolate mofetil, metothrexate, IFN-gamma, интравенозен gamma-глобулин, биологични средства. Десенсибилизацията, провеждаща се със стандартизирано-дозирани имуногенни препарати, е с противоречиви резултати.

Фототерапията е друг метод на лечение на АД. Използват се широкоспектърна UVA и UVB, тесноспектърна UVB, UVA1 и PUVA, като bath-PUVA е по-подходящият метод, поради избягване на усложненията от системната PUVA.

Алтернативната терапия, която напоследък придобива популярност, включва есенциални мастни киселини, които се съдържат в маслото от иглика и рибеното масло, локален гамаглобулин, антиоксиданти, витамини, пробиотици...

Проучвания доказаха, че въвеждането на добавка, съдържаща пробиотика 16109 Lactobacillus fermentum, при деца със средна и тежка форма на АД води до значително подобряване на болестния процес.

Приоритет на българската школа е високопланинското климатолечение с надморска височина над 1500 м, където болните подобряват своето състояние и достигат до дълги ремисии.

Постоянното използване на емолиенти е абсолютно задължително във всеки един от етапите на АД, както за профилактика на рецидиви, така и за фазите на ремисия. Те образуват водонепроницаем филм върху кожната повърхност, предотвратяват загубата на влага през кожата и позволяват задържането й в стратум корнеум.

Важно е да се подчертае обаче, че директното им прилагане върху силно възпалена кожа може да влоши кожния статус.

С новата си комплексна формула Topialyse емолиентен крем активно реагира върху всички фактори на атопичната сухота, като пряко влияе върху патогенетичните механизми на развитието на заболяването.

Кожата на болните с АД е с установени качествени и количествени аномалии при синтеза на липиди и на церамиди, които се секретират в екстрацелуларното пространство и участват в образуването на липидните ламели между корнеоцитите.

Участващите в състава на Topialyse оmega-3, оmega-6 и оmega-9 ненаситени мастни киселини са есенциални прекурсори на продукцията на кожните липиди, които възстановяват нарушения водно-липиден слой на епидермиса на болните с АД.

Те са включени в уникален комплекс с церамиди, който дава възможност да се формира абсолютно идентична биометрична структура, като тази на здравата кожа. Това дава възможност за реконструиране и подсилване на нарушената бариерна функция на кожата, което помага на оздравителния процес и спомага за превенция на рецидивите.

Другата основна съставка на Topialyse емолиентен крем е селектиран и пречистен екстракт от бял ориз - Oryza sativa, който е богат на тимопентин, който действа като имунорегулатор.

При болните с АД е установена увеличена продукция на интерлевкин-4 от Th-2-клетките, която от една страна обуславя повишено съдържание на имуноглобулин E в серума, а от друга - намалява нивото на интерферон-гама.

Тимопентинът, включен в състава на Topialyse, е пентапептид, който засилва имунната защита на кожата чрез намаляване на продукцията на интерлевкин-4 и увеличаване на образуването на интерферон-гама.

Тази имунорегулация въздейства на възпалението както в острата, така и в хроничната фаза на АД. Много важно е, че действа като антисептик, като ограничава (и предпазва кожата от) бактериална колонизация, което е много характерно за атопиците, защото през увредения повърхностен слой много лесно преминават алергени, бактерии и вируси от заобикалящата среда.

Наблюдава се повишаване на здравината и еластичността на кожата, като изследвания доказаха повишена експресия на филагрин, интегрин и кератин на кожни експланти, третирани с екстракт от Oryza sativa 1%.

Глицеритиновата киселина, извлечена и пречистена от растението Glycyrrhiza glabra, е третият основен компонент в състава на Topialyse емолиентен крем. Тя намалява чувството за сърбеж и успокоява възпалителните лезии.

Това става чрез въздействие на глицеритиновата киселина върху медиатори на възпалението - чрез намаляване на активността на фосфолипаза A2, активността на ензима циклооксигеназа и синтеза на простагландини.

Topialyse емолиентен крем се абсорбира много лесно, подхранва и нормализира за дълго време сухата кожа, осигурявайки комфорт, облекчение и сигурност, благодарение на галеничната си, хипоалергенна формула. Той успешно се прилага като самостоятелно лечение при ксероза, а също така и като успоредно лечение на третирана със стероидни средства кожа при АД.

Серията Topialyse се представя с още четири продукта: измиващ крем; олио за баня; околоочен крем, специално предназначен за чувствителната и много често екзематизирана кожа на атопиците около очите; капсули, предназначени за перорална употреба.

Доц. д-р Мери Ганчева, дм

Институт по експериментална морфология и патология, БАН

Използвани източници:

1. Haeck I., Rouwen T., Timmer-de Mik L. et al. Topical corticosteroids in atopic dermatitis and the risk of glaucoma and cataracts. J Am Acad Dermatol 2011;64:275-281 www.eblue.org/article/S0190-9622(10)00116-7/abstract

2. Lewis J., Mugglestone M. Management of atopic eczema in children aged up to 12 years: summary of NICE guidance. BMJ. 2007; 335: 1263-1264 http://publications.nice.org.uk/atopic-eczema-in-children-cg57

3. O`Regan G., Irvine A. The role of filaggrin in the atopic diathesis. Clin Exp Allergy 2010;40:965-972

4. Ricci G, Dondi A, Patrizi A. Useful tools for the management of atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol. 2009;10:287-300 http://adisonline.com/dermatology

5. Saeki H., Furue M., Furukawa F. et al. Guidelines for management of atopic dermatitis. J Dermatol 2009;36:563-577 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1346-8138.2009.00706.x/full

6. Simon D., Kernland L. Atopic dermatitis: From new pathogenic insights toward a barrier-restoring and anti-inflammatory therapy. Curr Opin Pediatr 2011;23:647-652 http://journals.lww.com/co-pediatrics/Abstract/2011/12000/Atopic_dermatitis___from_new_pathogenic_insights.14.aspx

7. Simpson E., Berry T., Brown P. et al. A pilot study of emollient therapy for the primary prevention of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2010, 63: 58-593