Акценти в кардиологията през 2011



01/03/2012

Остър коронарен синдром (ОКС)

Радиалният достъп не трябва повече да се разглежда като алтернатива на феморалния, а напротив – трябва да бъде предпочитания подход при остър миокарден инфаркт със ST елевация (STEMI), показаха резултатите от проучването RIFLE STEACS*, представени на конгреса ТСТ 2011 в San Francisco (1).

Проучването обхваща 1001 участници със STEMI, рандомизирани на радиална или феморална перкутанна коронарна интервенция (PCI). Радиалният достъп е свързан с 11.4% намаление на комбинираната крайна цел от сърдечносъдова смъртност, MI, реваскуларизация на таргетната лезия или инсулт спрямо феморалния (р=0.029) и с 4% по-високо абсолютно понижение на сърдечносъдовата смъртност (9.2% с феморален достъп и 5.2% в групата с радиален достъп) (р=0.02).

Наблюдава се също така и значителна редукция на честотата на кървене при сравнение на радиалния с феморалния достъп: 7.8 спрямо 12.2% (р=0.026), предизвикано основно от намаление с 47% на честотата на кървене от пункционното място.

Трябва да се отбележи, че резултатите от RIFLE STEACS са приложими за оператори, които имат достатъчно опит както с феморалния, така и с радиалния достъп.

По-рано същата година на научната сесия на Американския колеж по кардиология бяха представени резултатите от проучването RIVAL*, според което честотата на смърт, MI и инсулт не се различава съществено при използване на радиален или феморален подход при пациенти с ОКС със или без елевация на ST сегмента, в рамките на 30-дневно проследяване (2).

RIVAL е най-голямото проучване, сравняващо двата подхода – с 7 021 участници. В него радиалният достъп е свързан с 63% намаление на честотата на съдовите усложнения, свързани с достъпа, в сравнение с феморалния подход. Наблюдава се и значимо снижаване на честотата на масивно кървене при трансрадиалните интервенции.

Интересно е, че в подгрупата болни със STEMI радиалният достъп, както в RIFLE STEACS, е свързан със статистически значимо 40% понижение на честотата на смърт, MI, инсулт и кървене и 61% относително намаление на смъртността в сравнение с феморалния.

Освен това, за цялата група от пациенти радиалният достъп отново показва предимство пред феморалния, когато анализът се ограничи до центровете с най-голям обем на трансрадиални процедури годишно.

В САЩ на базата на данни от 2010 година едва 4.2% от PCI са проведени през радиалната артерия. За сравнение – в Национална кардиологична болница в София близо 100% от диагностичните и терапевтични процедури при планови и спешни пациенти се провеждат с помощта на радиален достъп (в Западна Европа - 70%).

През 2011 година завърши и проучването ATLAS ACS 2 TIMI 51*, в което новият перорален антикоагулант rivaroxaban показа намаление на общата и сърдечносъдовата смъртност спрямо плацебо в рамките на вторична профилактика след ОКС (3).

Проучването, представено на научната сесия на Американската кардиологична асоциация и публикувано в списание New England Journal of Medicine, обхваща 15 526 участници с ОКС, рандомизирани средно 4.6 дни след острия инцидент на rivaroxaban (2.5 mg или 5 mg два пъти дневно) или на плацебо на фона на двойна антиагрегантна терапия, и проследени за период от 13 месеца.

И двете дози ривароксабан значително намаляват (с 16%) честотата на първичната крайна цел (съвкупност от сърдечносъдова смъртност, MI и инсулт), но за сметка на увеличена честота на кървене, което е значително по-често при дозата от 5 mg.

Заслужава да се отбележи, че ATLAS ACS 2 TIMI 51 е първото проучване, в което антитромбоцитен медикамент показва намаление на смъртността на фона на двойна антиагрегантна терапия. Според авторите, наблюдаваната редукция на смъртността се дължи на повлияване на честотата на внезапната сърдечна смърт.

Резултатите от ATLAS ACS 2 TIMI 51 са изненадващи и по още една причина - те излизат след като проучването APPRAISE-2* с друг перорален инхибитор на фактор Ха, apixaban, беше спряно преждевременно, поради повишена честота на кървене.

В ATLAS ACS 2 TIMI 51 дозата на rivaroxaban е по-ниска от еквивалентната доза на apixaban в APPRAISE-2, пациенти с преживян инсулт или транзиторна исхемична атака не са включвани и избраната група е с високорискова характеристика, където именно се очаква най-голяма полза от допълнителната терапия.

Антикоагулация и предсърдно мъждене

2011 година се превърна в знаменателна година за появата на нови антикоагуланти, особено инхибиторите на фактор Ха, утвърдени с проучванията ROCKET-AF* (rivaroxaban, Xarelto) и ARISTOTLE* (apixaban, Eliquis) при предсърдно мъждене (ПМ) и ATLAS* (rivaroxaban) при ОКС.

Тези нови медикаменти, заедно с dabigatran (Pradaxa), утвърден през 2010 на базата на проучването RE-LY*, ще заменят warfarin като антикоагулант при ПМ, тъй като са много по-лесни за употреба (не изискват мониториране на ефекта), с еквивалентна или по-добра ефективност за превенция на тромбоемболичните инциденти и с по-ниска честота на вътречерепни кръвоизливи.

Rivaroxaban показва не по-лоша от warfarin (noninferiority) ефективност за предотвратяване на инсулт или периферен емболизъм при пациенти с ПМ в изпитването ROCKET-AF, публикувано в New England Journal of Medicine (4).

Проучването обхваща 14 264 участници с не-клапно ПМ и висок тромбемболичен риск (най-висок в сравнение с останалите проучвания с антикоагуланти). Пациентите са рандомизирани на ривароксабан 20 mg веднъж дневно или на варфарин, титриран до прицелно INR 2.5.

Rivaroxaban изпълнява nonin-feriority критериите спрямо warfarin на фона на допълнително удобство за пациентите – липса на мониториране и дозиране веднъж дневно. Освен това се наблюдава значимо 33% намаление на риска за вътречерепен кръвоизлив и понижение на относителния риск за фатално кървене с 50%.

Трябва да се отбележи, че едва 55% от болните, рандомизирани на warfarain, поддържат INR стойностите в рамките на терапевтичното ниво. Резултатите от проучването, обаче, не се повлияват, ако се направи сравнение между двата медикамента, ограничавайки се до пациентите с най-продължително адекватно дозиране на warfarin.

Резултатите от ARISTOTLE, представени на Европейския кардиологичен конгрес и едновременно публикувано в New England Journal of Medicine, демонстрират неоспорими доказателства за предимствата на пероралния инхибитор на фактор Ха apixaban спрямо warfarin при пациенти с ПМ (5).

Проучването обхваща 18 201 участници, рандомизирани на apixaban 5 mg два пъти дневно или на warfarin, с прицелно INR между 2.0 и 3.0, и проследени за период от средно 1.8 години.

В групата с апиксабан се наблюдава 21% намаление на честотата на инсултите или системния емболизъм, 31% понижение на кървенето и 11% редукция на общата смъртност в сравнение с тази част от болните, които приемат warfarin.

С това ARISTOTLE става най-положителното проучване на перорален антикоагулант при ПМ и поставя apixaban пред двата му основни конкурента – dabigatran и rivaroxaban. Apixaban е първият от трите медикамента, който показва недвусмислено намаление за всяка една от основните крайни цели: инсулт, кървене и смъртност.

Rivaroxaban несъмнено притежава предимството на еднократното дневно дозиране в сравнение с останалите два нови антикоагуланта (apixaban и dabigatran), които трябва да се прилагат два пъти дневно.

От друга страна, apixaban е единственият от новите антикогуланти, който показва значимо намаление на общата смъртност в сравнение с warfarin. Трябва да се отбележи, обаче, че в ROCKET и RE-LY също се наблюдава тенденция към по-ниска смъртност на фона на лечение с rivaroxaban и dabigatran, която не достига статистическа значимост.

Съществува и известна разлика в дизайна на проучванията: ROCKET и ARISTOTLE са двойно слепи, докато RE-LY е открито проучване. Освен това профилът на пациентите не е равностоен – ROCKET включва болни със значително по-висок емболичен риск в сравнение с останалите две проучвания.

И така, в началото на 2012 година разполагаме с три нови антикоагуланта, доказали своите качества в големи, рандомизирани и коректно проведени изпитвания, в които прави впечатление изключително благоприятна закономерност: значимото намаление на честотата на инсултите и периферните емболии, понижение на вътречерепното и на фаталното кървене на фона на новите терапевтични режими.

Сърдечна недостатъчност

По отношение на острата сърдечна недостатъчност (ОСН) акцентите през 2011 година са два: neseritide, изпитан в проучването ASCEND-HF*, и диуретичният режим (проучването DOSE*). При хроничната СН на преден план излизат въпросите за телемониторирането (CHAMPION*) и анализите на подпроучванията на EMPHASIS-HF.

Интравенозният медикамент neseritide (аналог на натрий-уретичния пептид) има неутрален ефект, ако се добави към стандартната терапия при изострена хронична застойна СН (ИХЗСН) за период от 1 до 7 дни, показаха резултатите от проучването ASCEND-HF с над 7 000 участници, публикувани в New England Journal of Medicine (6).

Проследяването е за 30 дни и през този период не се наблюдава промяна в смъртността или честотата на повторните хоспитализации и в ранното повлияване на задуха в групите, рандомизирани на несеритид или на плацебо.

Проучването само по себе си не предполага някаква промяна в терапевтичната стратегия при ИХЗСН, но историята на медикамента neseritide поставя някои основни въпроси за начина, по който се развиват и оценяват лечебните средства.

От момента на одобряването на neseritide от FDA (на базата на резултатите от краткосрочно проучване, показващи облекчаване на задуха) до публикуване на данните от ASCEND-HF изтичат приблизително 10 години. Докато се достигне до извода, че neseritide не допринася никаква полза (поне няма и вреда), за закупуването на този медикамент са похарчени над $1 милиард...

След дълги години на колебания дали високата интравенозна диуретична доза няма да увреди бъбреците и дори да увеличи смъртността в сравнение с по-ниското дозиране при ИХЗСН и дали перфузионното или болусното приложение на диуретици е по-ефективно, излизат резултатите от проучването DOSE, което дава отговор на тези въпроси (7).

В изпитването участват 308 пациенти, които са проследени 60 дни. Ниската интравенозна диуретична доза се равнява на дневната перорална доза на болния преди да бъде хоспитализиран, а високата е 2.5 пъти по-голяма. Болусното приложение е на 12-часови интервали.

Оказва се, че нито дозата, нито начинът на приложение на интравенозните диуретици повлияват първичната крайна цел на проучването (облекчение на симптоматиката или влошаване на бъбречната функция в рамките на първите 72 часа), а също така не се отчита и значима разлика във вторичните клинични крайни цели до края на проследяването.

CHAMPION е първото положително, рандомизирано и достатъчно голямо клинично проучване за имплантируемо устройство за безкабелно хемодинамично мониториране (W-IHM) на фона на СН (NYHA ФК III) с умерено изразена симптоматика (8).

В него допълнителната информация за налягането в пулмоналната артерия, заедно с клиничните белези и симптоми, позволява подобрение на контрола на проявите на СН и намалява хоспитализациите по повод СН с близо 40% за периода на проследяване (средно 15 месеца).

Телемониториращото устройство (CardioMEMS, www.cardiomems.com), което наподобява амбулаторен Swan-Ganz катетър, установява ранно повишение на пулмоналното артериално налягане и позволява титриране на дозата на диуретиците или вазодилататорите, преди да се стигне до белодробен застой. Устройството е безопасно - 98.6% от болните са свободни от странични ефекти за периода на проследяването.

Дори когато проявите на хронична СН не са така изразени (функционален клас II по NYHA), добавянето на алдостеронов блокер към оптималната терапия е свързано с подобряване на прогнозата (24% намаление на сърдечносъдовата смъртност и 42% редукция на хоспитализациите по повод СН) на фона на лекостепенни ефекти върху серумните калиеви нива.

Това бяха основните резултати от проучването EMPHASIS-HF с 2737 участници с леко изразена СН и фракция на изтласкване (ФИ) <30%, проследени за период от средно 21 месеца до преждевременното спиране на проучването, поради ранна изява на значителна полза от терапията с eplerenone в сравнение с плацебо (9).

През 2011 година бяха оповесните резултатите от допълнителните анализи на EMPHASIS-HF в подгрупите с диабет тип 2 (ДТ2), бъбречна недостатъчност (БН), напреднала възраст, по-ниска ФИ и ниско артериално налягане (АН). При всички тези пациенти ползите, наблюдавани в общата група, останаха значими без да се наблюдава увеличена честота на странични ефекти.

Така EMPHASIS-HF допълва доказателствената база за ползите от алдостероновата блокада в целия спектър на СН: от левокамерна (ЛК) дисфункция след МI (EPHESUS*), през лекостепенна до умерена изразена СН (EMPHASIS-HF) и завършвайки с тежката СН (RALES*).

Въпреки това, едва 40 до 50% от пациентите, които са показани за такава терапия в Европа, получават алдостеронов блокер...

Образна диагностика

Проучването DISCOVER FLOW* несъмнено е най-значителното събитие в образната диагностика през 2011 година. В него за първи път се демонстрира възможността по неинвазивен начин (чрез компютърна томография - СТ) едновременно да се установи коронарната анатомия и функционалното значение на определена стеноза.

Определянето на фракционирания коронарен резерв (fractional flow reserve - FFR), досега в обсега единствено на инвазивната кардиология, може да бъде направено и при СТ ангиография (FFRCT) и така по неинвизавен начин да се определи дали някоя и коя точно коронарна стеноза предизвиква исхемия и трябва да бъде стентирана.

В DISCOVER FLOW, публикувано в списание Journal of the American College of Cardiology (10), са оценени 159 коронарни артерии на 103 пациенти с проведена СТ ангиография. При всички болни е проведено и инвазивно определяне на FFR.

FFRCT показва 88% чувствителност, 82% специфичност, 74% положителна предсказваща стойност и 92% отрицателна предсказваща стойност за установяване на инвазивно потвърдени коронарни стенози с FFR </=0.80.

Изключително удобство е, че FFRCT може да се проведе за всяка СТ ангиография, независимо от конкретния модел на скенера или начина на записване на информацията.

Имплантируеми сърдечни устройства

Няколко проучвания бяха представени или публикувани през 2011 година, които на базата на транстелефонно мониториране установяват силна зависимост между наличието, честотата и продължителността на епизодите на ПМ и честотата на тромбемболичните инциденти, проявите на СН и общата смъртност при пациенти с имплантируеми кардиовертер-дефибрилатори (ICD) и ресинхронизиращи системи (CRT).

В изпитването ALTITUDE*, например, прогнозата за CRT болните е по-неблагоприятна при наличие на предсърдно мъждене в сравнение със случаите с липса на такова. Причината за това вероятно е по-ниският процент от време на бивентрикуларно пейсиране, който може да се наблюдава на фона на пристъпно или перманентно ПМ (11).

В ALTITUDE при около 28 000 участници са използвани ICD за първична профилактика, комбинирани или не с бивентрикуларно пейсиране и пациентите се проследяват с телемониториране за период до пет години.

Това проучване, както и други проведени до момента, установиха, че неправилните шокове при пациентите с ICD увеличават смъртността. Като неправилни се дефинират тези електрошокове, които не са в отговор на камерна тахикардия, а се тригерират от ПМ, предсърдно трептене, друга надкамерна тахикардия, синусова тахикардия или от артефакти и свръхсензиране.

Интересен е фактът, че при пациентите, които получават неправилен шок в резултат на ПМ/трептене, смъртността е увеличена с 61% в сравнение с групата без неправилни шокове, докато при болните, получили неправилен шок в резултат на синусова или надкамерна тахикардия или артефакт, смъртността не се увеличава.

Интервенционална кардиология

Все още много ранни, но много обещаващи са резултатите от досегашния опит със симпатикова денервация на реналните артерии за повлияване на артериалната хипертония (АХ). Пилотното проучване в тази област – Simplicity HTN-1*, беше публикувано през май 2011 в списание Hypertension (12), а рандомизираното Simplicity HTN-2 – представено на научната сесия на Американската сърдечна асоциация и публикувано в списание Lancet (13).

Интервенционалната процедура обхваща билатерална аблация на симпатиковите нервни окончания в съседство на бъбречните артерии, които играят ключова роля в инициирането и поддържането на систолната АХ.

Шестмесечните резултати от Simplicity HTN-2 показват намаление на систолното и диастолно артериално налягане (АН) с 32 и 12 mmHg, съответно, от изходни стойности средно 178/97 mmHg, свързано с ренална денервация, в сравнение с липса на промяна в контролната група.

По-нови данни от проследяването на нерандомизираните 153 участници в Simplicity HTN-1 доказват, че подобрението в стойностите на АН, наблюдавано на шестия (25/11 mmHg) и дванадесетия месец (23/11 mmHg), остава стабилно и дори е още по-изразено на края на втората година (32/14 mmHg).

Липидология

Най-голямото проучване в областта на липидологията през 2011 година беше AIM-HIGH*, спряно преждевременно, поради липса на полза от приложението на niacin в сравнение с плацебо при пациенти, които приемат статини (14).

В групата с ниацин се наблюдава увеличение на серумната концентрация на липопротеините с висока плътност (HDL) с 25%. На фона на плацебо, обаче, също се получава повишение на HDL с 8-10%, което прави абсолютната разлика в стойностите на HDL между двете групи сравнително малка, за да може да се наблюдава очакваното в AIM-HIGH намаление на честотата на сърдечносъдовите събития с 25%.

Дизайнът на проучването затруднява доказването на полза от приложението на niacin и с това, че в контролната група се позволява увеличаване на дозата на статина. Затова, преди окончателно да се откажем от предписването на niacin, ще трябва да изчакаме резултатите от течащото в момента значително по-голямо клинично изпитване - HPS2-THRIVE*.

Профилактика

Несъмнено най-обсъждането проучване в областта на профилактиката на сърдечносъдовите заболявания през 2011 година беше PURE*, докладвано на конгреса на Европейското кардиологично дружество и публикувано в списание Lancet (15).

Изпитването е проведено между 2003 и 2009 година при 153 996 възрастни от 17 страни с различен доход на глава от населението: висок доход (Канада, Швеция, Обединени Арабски Емирства); среден към висок доход (Аржентина, Бразилия, Чили, Малайзия, Полша, Турция, Южна Африка); нисък към среден доход (Китай, Колумбия, Иран) и нисък доход (Бангладеш, Индия, Пакистан, Зимбабве).

Резултатите са впечатляващи, най-вече по отношение на глобалната липса на достатъчно приложение на доказана медикаментозна терапия за вторична профилактика на сърдечносъдовите заболявания (антиагреганти, статини, бета-блокери, АСЕ инхибитори или ангиотензин рецепторни блокери, антихипертензивна терапия общо) при пациенти, които са с установена ИБС или мозъчен инсулт.

Дори в страните с висок доход употребата на статини в тази група обхваща едва 2/3 от болните, а 80% от пациентите в страните с нисък доход не приемат нито един от медикаментите с доказан ефект за вторична профилактика, изброени по-горе.

Прави впечатление също така голямата разлика в нивото на вторичната профилактика между страните с различен доход - приложението дори на леснодостъпни и евтини медикаменти, като ASA (acetylsalicylic acid), варира седемкратно между страните с висок и нисък доход, а при употребата на статини разликата е 20 пъти!

Сърдечна хирургия

Това, което развълнува най-много сърдечните хирурзи през 2011 година, бяха дългосрочните резултати от проучването PARTNER B* и одобрението от FDA на перкутанните аортни клапи Sapien.

Двугодишните резултати от PARTNER B, което сравнява транскатетърната аортна клапна имплантация (TAVI - на снимката вдясно) спрямо оптималната медикаментозна терапия при пациенти с високостепенна симптоматична аортна стеноза, които не са кандидати за хирургия, показват продължаващо раздалечаване на кривите за преживяемост (16).

Броят болни, необходими да бъдат лекувани, за да се спаси един живот, спада от пет в края на първата година от проследяването до четири в края на втората. В края на този период 68% от пациентите в медикаментозната група са починали в сравнение с 43% в групата с ТАVI (p<0.0001).

Подобно раздалечаване на кривите се наблюдава и по отношение на сърдечносъдовата заболеваемост и честотата на повторните хоспитализации. Разликата в средния брой дни, през които болните са живи и не са хоспитализирани, достига до една пълна година.

Честотата на мозъчносъдовите инциденти остава по-висока в групата с ТАVI в сравнение с медикаментозната терапия (11.2 спрямо 5.5%), но тази разлика се дължи предимно на по-високата честота на инсулти в първите 30 дни след имплантацията.

Заслужава да се отбележи и фактът, че наличието на паравалвуларна инсуфициенция след ТАVI не променя положителните ефекти от процедурата за периода на проследяване от две години.

Д-р Яна Симова, д.м.

Национална кардиологична болница

* Акроними на клинични проучвания:

RIFLE STEACS - Radial versus Femoral Randomized Investigation in ST Elevation Acute Coronary Syndrome

RIVAL - Radial vs Femoral Access for Coronary Intervention

ATLAS ACS–TIMI 46 - Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome–Thrombolysis in Myocardial Infarction 46

ROCKET-AF - Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibitor Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation

RE-LY - Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy

ARISTOTLE - Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation

ASCEND-HF - Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure

DOSE - Diuretic Optimization Strategies Evaluation

CHAMPION - CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in NYHA Class III Patients

EMPHASIS-HF - Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure

EPHESUS - Eplerenone Post–Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study

RALES - Randomized Aldactone Evaluation Study

DISCOVER FLOW - Diagnosis of Ischemia-Causing Stenoses Obtained via Noninvasive Fractional Flow Reserve

ALTITUDE – Survival after Shock Therapy for VF in ICD and CRT-D Recipients Followed on a Remote Network

Simplicity HTN-1 - Sympathetic Renal Denervation in Resistant Hypertension

AIM-HIGH - Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL Cholesterol/High Triglyceride and Impact on Global Health Outcomes

HPS2-THRIVE - Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events

PURE - Prospective Urban Rural Epidemiology

PARTNER - Placement of Aortic Transcatheter Valves

Използван източник:

1. Romagnoli R. Plenary session XIII. Late-breaking clinical trials and first report investigations II. Presented at: the 2011 Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Scientific Symposium; Nov. 7-11; San Francisco. www.theheart.org/article/1307661.do

2. Jolly S., Yusuf S., Cairns J. et al. Radial versus femoral access for coronary angiography in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): A randomized, parallel group, multicenter trial. Lancet 2011; 377:1409-1420. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60404-2 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60404-2/abstract

3. Mega J., Braunwald E., Wiviott S. et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012; 366:9-19. DOI: 10.1056/NEJMoa1112277 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1112277

4. Patel M., Mahaffey K., Garg J. et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:883-891. DOI:10.1056/NEJMoa1009638 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1009638

5. Granger C., Alexander J., McMurray J. et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Eng J Med; 2011; 365:981-992. DOI: 10.1056/NEJMoa1107039 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1107039

6. O’Connor C., Starling R., Hernandez A. et al. Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011; 365:32-43 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1100171

7. Felker M., Lee K., Bull D. et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011; 364:797-805 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1005419

8. Abraham W., Adamson P., Bourge R. et al. Wireless pulmonary artery hemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomized controlled trial. Lancet 2011;377(9766):658-66. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60101-3 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60101-3/abstract

9. McMurray J., Krum H., Zannad F. et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011; 364:11-21 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1009492#t=articleBackground

10. Koo B., Erglis A., Doh J. et al. Diagnosis of ischemia-causing coronary stenoses by noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms results from the prospective multicenter DISCOVER-FLOW (diagnosis of ischemia-causing stenoses obtained via noninvasive fractional flow reserve) study. J Am Coll Cardiol 2011; 58:1989-1997 http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/58/19/1989

11. Saxon L., Hayes D., Gilliam F. et al. Long-term outcome after ICD and CRT implantation and influence of remote device follow-up. The ALTITUDE Survival Study. Circulation. 2010; 122: 2359-2367 http://circ.ahajournals.org/content/122/23/2359.full

12. Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension 2011; 57:911-7 http://hyper.ahajournals.org/content/57/5/911.abstract

13. Esler M., Krum H., Sobotka P. et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (the Symplicity HTN-2 Trial): A randomised controlled trial. Lancet 2010; 376:1903-1909 www.thelancet.com

14. The AIM-HIGH investigators. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med 2011; 365:2255-2267. DOI:10.1056/oa1107579 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1107579

15. Yusuf S., Islam S., Chow C. et al. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey. Lancet 2011; 378 (9798):1231-1243. DOI:10.1016/ S0140-6736(11)61215-4 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61215-4/abstract

16. Wood S. Transcatheter valves at two years: PARTNER B. November 10, 2011 www.theheart.org/article/1307557.do