Вирусни пневмонии



01/02/2012

Пневмонията продължава да бъде една от най-честите причини за летален изход при деца под пет години в развиващите се страни и при възрастни пациенти в развитите страни*.

Въвеждането на ваксините срещу Haemophilus influenzaе и срещу Streptococcus pneumoniaе в имунизационните календари на голям брой страни доведе до значимо намаление на честота на бактериалните пневмонии.

Благодарение на разработването на нови диагностични техники, използващи полимеразно-верижната реакция (PCR) през последните години бяха открити нови респираторни вируси, причинители на пневмонии при деца и възрастни, като човешкият метапневмовирус, коронавирус NL63 и HKU1 и човешкия бокавирус.

Най-честите причинители на вирусната пневмония са респираторно-синцитиалният вирус (RSV), риновирусите, грипните А и В вируси, човешкият метапневмовирус, парагрипните вируси тип 1, 2, 3 и 4, човешкият бокавирус, коронавируси тип 229Е, ОС43, NL63, HKU1, SARS, аденовирусите, ентеровирусите.

Сред по-редките причинители на пневмония са вирусът на варицелата (VZV), хантавирусът, херпесвирус тип 6 и 7, цитомегаловирусът (CMV), HSV и вирусът на инфекциозната мононуклеоза (EBV).

Независимо от постиженията в технологиите, диагностиката на вирусните пневмонии остава предизвикателство в клиничната практика. За доказване на етиологията се използват проби предимно от горните дихателни пътища – назофарингеален аспират, гърлен и носен секрет, както и слюнка, трахеален аспират, бронхоалвеоларен лаваж, материал, получен при трансторакална белодробна пункция.

В повечето клинични проучвания, особено тези при деца, се използва материал, получен при назофарингеална аспирация, носен и гърлен секрет. Основен недостатък за получаване на проби от долните дихателни пътища е инвазивността на техниките (аспирационна биопсия).

Материалите от горните и долните дихателни пътища могат да бъдат изследвани културелно, серологично и с помощта на PCR, като молекулярната диагностика е до пет пъти по-чувствителна от конвенционалните диагностични методи. В допълнение, част от респираторните вируси могат да бъдат доказани само чрез PCR.

Епидемиите, предизвикани от респираторните вируси, са характерни за есенно-зимния сезон – респираторно-синцитиалният вирус предизвиква инфекции през късната есен, риновирусите – през есента и пролетта, грипните вируси – в началото на зимните месеци. Засягат се по-често децата под две години.

Според Британското торакално дружество, фебрилитет над 38.5 градуса и тахипнея над 50 вдишвания/min, насочват към бактериална пневмония, докато субфебрилитетът, наличието на бронхиална обструкция и кърмаческата възраст са показатели, свързани предимно с вирусна пневмония. Клиничните симптоми на вирусната и бактериалната пневмония варират изключително много и често се припокриват.

Ориентировъчно разграничаването на двата вида пневмонии може да се извърши въз основа на няколко основни показатели:

Левкоцитозата и повишените стойности на прокалцитонина и на С-реактивния протеин са характерни за бактериалната пневмония. При бактериални инфекции прокалцитонинът бързо се повишава още през първите шест до 12 часа, като включването на антибиотична терапия води до намаляване на стойностите му.

Американското торакално дружество препоръчва диагнозата пневмония да се изгражда въз основа на сигурни доказателства от образното изследване. Рентгенографията на белите дробове визуализира интерстициални промени при вирусни инфекции и формирането на инфилтрати при бактериални инфекции.

В обзор на девет проучвания, обхващащи над 4000 деца с пневмония, при които са използвани културелно изследване, серологични тестове и PCR за идентифициране на причинителите, в половината от случаите (49%) е установена вирусна инфекция. Преобладава респираторно-синцитиалният вирус (11%), следван от грипните (10%), парагрипните (8%) и аденовирусите (3%).

Молекулярната дигностика увеличава вероятността за идентифициране на рино- и ентеровирусите. С PCR се доказват и инфекциите, предизвикани от бокавирусите (5%), метапневмовирусите (8%) и коронавирусите (7%).

Респираторно-синцитиалният вирус продължва да бъде водеща причина за пневмония в ранна детска възраст, следван от риновирусите, метапневмовирусите и бокавирусите. Въпреки че честотата на аденовирусната пневмония е сравнително ниска, тя не трябва да се изключва в диференциално-диагностичен план поради сериозните последствия (тежко протичаща некротизираща пневмония с висок леталитет, особено за серотип 3, 7 и 14).

В обзор, включващ 10 проучвания с участието на почти 3000 възрастни пациенти с пневмония, вирусна инфекция е доказана в 22% от случаите, като най-чести причинители са грипните вируси (8%). В етиологията на вирусните пневмонии при възрастни участват още риновирусите (6%), коронавирусите (5%), , парагрипните вируси (2%).

Респираторно-синцитиалният вирус предизвиква тежки пневмонии, налагащи хоспитализация при много възрастни болни. САЩ съобщават за няколко епидемии от пневмонии с висок леталитет, причинени от риновируси, сред пациенти, живеещи в социални заведения.

Инфекциите, предизвикани от метапневмовирусите, също протичат тежко – в клинично изследване при 27% от болните са установени белодробни инфилтрати, а при 12% се е развила високостепенна дихателна недостатъчност, изискваща апаратна вентилация. Леталитетът е достигнал 7%.

Бокавирусите не са типични причинители на вирусни пневмонии при възрастното население, за разлика от децата.

В периода 2002-2003, коронавирусите, причинители на ТОРС (тежък остър респираторен синдром, severe acute respiratory syndrome - SARS) засегнаха над 8000 души, като при около 10% от тях инфекцията бе с летален изход. За разлика от останалите епидемии, при тази децата бяха по-рядко инфектирани.

От ноември 2003 до момента, птичият грип (H5N1) e отговорен за над 450 случая на вирусна пневмония при хората, като смъртността при тази инфекция достига 60% и най-често е резултат от респираторен дистрес.

От ноември 2009 пандемията от грип А (H1N1) се е разпространила в цял свят, предизвиквайки над 18 000 смъртни случая. Средната възраст на пациентите е 40 години. Рискови фактори за фатален изход са бременност, екстремно затлъстяване, диабет, сърдечносъдова патология.

В част от проведените проучвания, при изследване с PCR, при един болен се откриват два или три вируса едновременно. Най-често срещаната комбинация при децата е бокавирус с риновирус. Вирусна коинфекция се наблюдава в 10-20% от случаите и протича с изразена бронхиална обструкция.

При почти половината болни (до 45%) вирусните пневмонии предразполагат към развитие на вторична бактериална инфекция, основно Streptococcus pneumoniaе или Staphylococcus aureus.

Най-често наблюдаваната комбинация е риновирусна-пневмококова пневмония и грипна-пневмококова пневмония. Установяването на пневмококи в назофаринкса на болните при пандемията от свински грип през 2009 е идентифицирано като неблагоприятен прогностичен фактор.

Коя пневмония трябва да бъде лекувана с антибиотици?

Британското торакално дружество не препоръчва антибиотично лечение при деца с клиника на вирусна пневмония. При съмнение за бактериална коинфекция, антибактериалните медикаменти могат да бъдат включени в терапията.

Приложението на антивирусните медикаменти при пациенти с пневмония е ограничено до няколко възможности в клиничната практика:

Невраминидазните инхибитори имат доказан ефект, когато се използват рано в лечението на инфекцията с вирусите на грипа А и В - до 48-ия час от началото на клиничната симптоматика. Те намаляват продължителността и тежестта на инфекцията и профилактират усложненията, включително и пневмониите.

Преди пандемията, предизвикана от грип А H1N1, щамът на сезонния грип А H1N1 демонстрираше резистентност към oseltamivir, поради което антивирусната терапия включваше zanamivir или amantadine, или rimantadine.

В същото време, при щама H3N2 беше установена резистентност към amantadine или rimantadine, ето защо при грипни инфекции се препоръчваше zanamivir или комбинация от oseltamivir и rimantadine.

Пандемичният H1N1 грипен щам (2009) показа чувствителност към невраминидазните инхибитори и oseltamivir се използваше като средство на избор в лечението на инфекцията. При болни с тежко протичаща грипна пневмония венозното приложение на peramivir или zanamivir може да бъде животоспасяващо.

Антивирусният медикамент ribavirin има широк спектър на действие, включващ респираторно-синцитиалния вирус, грипни, парагрипни и метапневмовируси. При тежки пневмонии може да се приложи и венозно.

При аденовирусни некротизиращи пневмонии се препоръчва използването на cidofovir. Комбинираното приложение на венозен ribavirin с имуноглобулини е показано за метапневмовирусни инфекции. При пневмонии, причинени от VZV, средство на избор е aciclovir.

Профилактиката на пневмонията, причинена от грипни вируси, включва използването на противогрипни ваксини и невраминидазни инхибитори. По отношение на превенцията на пневмонията с причинител респираторно-синцитиалния вирус, при рискови кърмачета успешно се прилага palivizumab.

Ваксината срещу аденовируси тип 4 и 7 постига ефективност от 95%, но поради конфликт на интереси между производителите, производството й беше преустановено през 1996. През 2011 FDA одобри жива ваксина за превенция на фебрилно остро респираторно заболяване, причинено от същите типове аденовируси, за перорално приложение при военни на възраст 17-50 години. Такава ваксина все още не е одобрена в Европа.

В етап на проучване са ваксини и срещу другите най-чести причинители на вирусни пневмонии. (КД)

* Според СЗО, всяка година в света се регистрират около 450 милиона случая на пневмония, от които близо 10% завършват фатално. Най-висока смъртност се наблюдава при децата под пет години и при възрастните над 75 години.

В развитите страни пет милиона деца заболяват от пневмония годишно. За 2008, близо два милиона деца под пет години са починали поради тежка пневмония в развиващите се страни. Само за САЩ, икономическите разходи за лечение на това заболяване надхвърлят 17 милиарда долара за година.

Използван източник:

1. Ruuskanen O., Lahti E., Jennings L. et al. Viral pneumonia. Lancet 2011; 377: 1264-1275 www.thelancet.com