При всички хоспитализирани пациенти трябва да се изследва кръвната глюкоза



01/02/2012

Да се изследва кръвната глюкоза при всички пациенти, постъпили на болнично лечение, е основната препоръка в новите практически указания за диагноза, наблюдение и контрол на хипергликемията при хоспитализирани некритично болни пациенти, разработени от американското Endocrine Society и подкрепени от American Diabetes Association, American Heart Association, American Association of Diabetes Education, European Society of Endocrinology и Society of Hospital Medicine.

Обединеното становище на експертите от тези професионални организации бе публикувано през януари в Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, като има за цел да оптимизира контрола на хипергликемията при хоспитализираните пациенти (1).

“Хипергликемията е свързана с удължен болничен престой, повишена честота на инфекции и смъртност при хоспитализирани некритично болни пациенти. С хипергликемия са 32 до 38% от постъпилите в стационарни заведения.

Основните препоръки:

Диагноза на хипергликемията

- При всички пациенти, независимо от наличието или липсата на предшестваща анамнеза за диабет, трябва да се проведе лабораторно измерване на кръвната глюкоза, при приема им в болница.

Освен това първоначално изследване, нивото на кръвната глюкоза трябва да се мониторира при случаите с хипергликемия, при тези на терапия с медикаменти, които са свързани с хипергликемичен ефект (кортикостероиди), или при болните на ентерално или парентерално хранене.

При пациентите, които имат диагностициран преди това диабет или са с хипергликемия (стойност на кръвната глюкоза >7.8 mmol/l), трябва да се направи изследване на нивото на гликирания хемоглобин (Hb A1c), ако този тест не е провеждан през предшестващите два до три месеца.

- При повечето от хоспитализираните пациенти прицелното ниво на кръвната глюкоза преди хранене трябва да бъде е под 7.8 mmol/l; случайно измерените стойности трябва да бъдат под 10 mmol/l. При стойност под 5.6 mmol/l трябва да се направи преоценка на терапията с антидиабетни средства, а при стойност под 3.9 mmol/l – да се предприеме промяна.

- Целите за гликемичен контрол трябва да бъдат адаптирани в зависимост от клиничния статус, като при пациенти, които нямат склонност към хипогликемия, и поддържат високо ниво на кръвната глюкоза може да се поставят по-стриктни цели, но при терминално болни или при случаи с очаквана ограничена продължителност на живота, или при пациенти с висок риск за хипогликемия, е по-подходящо да се поддържат по-високи стойности (<11.1 mmol/l).

- Пациентите с диабет, които са на инсулиново лечение, трябва да останат на инсулинов режим и по време на болничния им престой.

За превенция на периоперативната хипергликемия, всички болни с диабет тип 1 и повечето от тези с диабет тип 2 трябва да бъдат лекувани с постоянна интравенозна инфузия на инсулин или с базален инсулин (подкожна доставка) и болусен инсулин в съответствие с нуждите им.

- Всички пациенти с високи нива на кръвната глюкоза (>7.8 mmol/l) при постъпването им в болницата и всички болни, които са на ентерално или на парентерално хранене, трябва да бъдат наблюдавани чрез измерване на нивото на глюкозата в капилярна кръв с помощта на преносим до леглото им глюкомер, независимо от наличието или липсата на анамнеза за диабет. Същото се отнася и за случаите, получаващи терапии, които могат да предизвикват хипергликемия като кортикостероиди или octreotide.

- Всички пациенти с диабет тип 1 и диабет тип 2, които са на постоянна интравенозна инсулинова инфузия, трябва да започнат подходящия за тях инсулинов режим (подкожна доставка) един до два часа преди преустановяване на инфузията

Mониториране на хипергликемията:

- Измерването на капилярната глюкоза до леглото на болния трябва да се провежда с помощта на точни устройства (глюкомери).

Препоръчваната схема е измерване преди хранене и вечер преди сън при болните, които се хранят през устата, и на всеки 4 до 6 часа при пациентите, които отказват да приемат храна или при случаите, които са на постоянно ентерално хранене.

Контрол на хипергликемията:

- Назначаване на подходящ хранителен режим с постоянно съдържание на въглехидрати във всяко хранене

- Пероралните антидиабетни средства трябва да бъдат заменени с инсулиново лечение при повечето от пациентите

- Най-подходящо е подкожното инжектиране на базален (дългодействащ инсулинов аналог) или на интермедиерен инсулин веднъж или два пъти дневно в комбинация с бързодействащ инсулин/бързодействащ инсулинов аналог преди хранене при пациентите, които приемат храна през устатата

- Преди изписване от болницата могат да бъдат възстановени режимите на лечение с инсулин или с перорални антидиабетни средства, прилагани преди болничния престой

- Назначаването на инсулиново лечение трябва да става поне един ден преди изписването на пациента

Преминаване от постоянна интравенозна инфузия на инсулин към подкожна доставка на хормона (подходящ за пациента инсулинов режим):

- Пациентите с хипергликемия, които се нуждаят от повече от две единици на час, трябва да преминат на подкожна доставка на хормона преди да се преустанови инфузията, като дозите на подкожно инжектирания инсулин трябва да се адаптират в съответствие с измерените стойности на капилярната глюкоза

Пациенти на ентерално и парентерално хранене:

- Измерването на капилярната глюкоза с глюкомер до леглото на болния може да се преустанови при пациенти, които нямат анамнеза за диабет и чиито стойности се задържат под 7.8 mmol/l без да е необходимо да се прилага инсулин през последните 24 до 48 часа

- Инсулинов режим трябва да се назначи при пациенти с хипергликемия, които се нуждаят от инсулин за корекция на хипергликемията (коригираща терапия) в продължение на повече от 12 до 24 часа

Периоперативен контрол на кръвната глюкоза:

- Пациенти с диабет тип 1, на които предстои малка или минимална оперативна интервенция, могат да получават инсулин с постоянна инфузия или с подкожна доставка

- При пациенти с диабет и периоперативна хипергликемия трябва да се преустанови приложението на перорални антидиабетни средства или на неинсулинови инжекционни антидиабетни лекарства и те да бъдат заменени с инсулинова терапия преди хирургичната намеса

- Постоперативно може да се започне лечение с подкожно инжектиране на инсулин – базален или базално-болусен режим

Медикаментозно-индуцирана хипергликемия (предизвикан от кортикостероиди диабет):

- Трябва да се назначи лечение с инсулин при персистираща хипергликемия, като при тежка персистираща хипергликемия може да се използва постоянна инсулинова инфузия

Хипогликемия:

- Стандартизираният протокол за лечение на хипогликемия трябва да бъде използван при установяване на стойности на кръвната глюкоза под 3.9 mmol/l. (ДЯ)

Използван източник:

1. Umpierrez G., Hellman R., Korytkowski M. et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metabol. 2012; 97:16-38 http://jcem.endojournals.org